Zasady pielęgnacji rany przewlekłej w domu i wybór odpowiednich opatrunków - dr n. med. Zygmunt Trojanowski


ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski

specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii


dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady dietetyka w zakresie chorób cywilizacyjnych

Zapisy nr tel.: 602-395-601

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski
specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii

dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady w zakresie chorób cywilizacyjnych

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Zasady pielęgnacji rany przewlekłej w domu i wybór odpowiednich opatrunków

Zwykle chory sam lub z pomocą rodziny i pielęgniarek środowiskowych zmienia opatrunek raz lub dwa razy dziennie. Jeśli nie ma wysięku, czas ten można wydłużyć, nigdy jednak nie należy zostawiać rany bez inspekcji na dłuższy okres czasu, niekorzystne zmiany (np. pojawienie się lub nasilenie zakażenia) mogą zachodzić z dnia na dzień.

Owrzodzenie powinno każdorazowo zostać odkażone preparatem o dobrym spektrum przeciwbakteryjnym, najlepiej bezbarwnym (bez zabarwiania skóry, co utrudnia ocenę objawów ewentualnej infekcji) i takim, który nie wykazuje interakcji np. z jonami srebra. Do ochrony rany należy używać opatrunków przymocowanych przylepcem (najlepiej hipoalergicznym), samoprzylepnym lub umocowanych bandażem.  Czas trwania antybiotykoterapii w infekcji stopy cukrzycowej jest dłuższy niż u osób bez cukrzycy. Zakażenie w stopniu 2 PEDIS - antybiotykoterpia 2 tygodnie, często dłużej, zwłaszcza, jeśli współistnieje niedokrwienie. Zakażenie w stopniu 3 i 4 w skali PEDIS – (krytyczne niedokrwienie ABI < 0,4, bóle spoczynkowe, powierzchnia rany w cm2 o średnicy >2 cm, brak w 3 stopniu lub obecne cechy uogólnionego zakażenia) antybiotykoterapia 2-4 tygodnie lub do ustąpienia objawów zakażenia. Zapalenie kości (osteomyelitis) może dotyczyć nawet dwóch trzecich chorych z cukrzycą i owrzodzeniami stóp. Nadal brakuje badań oceniających rolę opatrunków w leczeniu owrzodzeń stopy cukrzycowej. Odciążenie kończyny jest jednym z najważniejszych elementów różniących postępowanie u osób z owrzodzeniem stopy cukrzycowej od leczenia ran przewlekłych u pozostałych pacjentów. Osoby bez cukrzycy z powodu bólu, który towarzyszy ranie, odruchowo unikają obciążania kończyny, pacjentom z cukrzycą trzeba często o tym przypominać i zalecać odpowiednią metodę odciążenia, taką jak total contact cast (TTC) – jest to założony specjalną techniką opatrunek gipsowy. TTC jest złotym standardem odciążenia, jednak zastosowanie go wymaga sporych umiejętności oraz możliwości regularnego (co 7-10 dni) zdejmowania w celu inspekcji rany oraz wykluczenia ewentualnych (nieodczuwanych przez chorego) otarć i urazów. Zasada ta dotyczy też wszystkich opatrunków gipsowych zakładanych chorym na cukrzycę, na przykład z powodu złamania kończyny dolnej. Alternatywą dla TTC może być tzw. diabetic walker. Wnętrze tej ortezy jest pompowane, co umożliwia indywidualne dostosowanie. Ortezę można samodzielnie zdjąć, dlatego też pacjenci nie używają jej przez 100% czasu – efekty terapii są nieco gorsze niż w przypadku TTC. Kolejny sposób odciążenia to czasowe obuwie do odciążenia przodostopia lub pięty. Rekomendując je pacjentowi trzeba zalecić ostrożność, ponieważ pierwsze kroki mogą być dość trudne i większość pacjentów będzie wymagała zastosowania dodatkowo kuli łokciowej. Wielu pacjentów nie zaakceptuje żadnej z tych metod odciążenia. Należy wówczas, wraz z rodziną chorego, ocenić jego sytuację domową, wskazać na konieczność zwolnienia pacjenta od obowiązków domowych i zapewnienia mu obsługi przez czas gojenia rany, a także podkreślić, że chodzenie po domu w aspekcie utrudnienia gojenia niczym nie różni się od chodzenia na zewnątrz. Ten element postępowania stanowi największe wyzwanie zarówno dla samych pacjentów jak i dla personelu medycznego. Przy stosowaniu bandaża, nie wolno używać metalowych haczyków mocujących, które mogą kaleczyć skórę, należy upewnić się, że warstwy bandaża ułożone są płasko i bez zagięć. Za grube opatrunki mogą sprzyjać otarciom w zbyt małym obuwiu. Bezwzględnie nie należy zalecać pacjentom długotrwałego moczenia stóp. Nowoczesne opatrunki ułatwiają pielęgnację i zaopatrzenie rany, a wiele z nich posiada szereg korzystnych właściwości. Decyzja, co do zastosowania konkretnego opatrunku często spoczywa na pielęgniarce, która powinna znać zasady ich doboru. Wybór opatrunku zależy od lokalizacji, wielkości, głębokości rany, a także ilości wysięku, obecności infekcji lub martwicy i stanu otaczających tkanek. Rola opatrunków w leczeniu jest powszechnie doceniana, ale dotychczas nie ustalono optymalnego sposobu postępowania. Pielęgniarki i lekarze są tutaj zdani w dużym stopniu na własne doświadczenie. Badanie w warunkach klinicznych wykazało, że nowoczesne opatrunki o działaniu przeciwbakteryjnym mogą sprzyjać gojeniu przewlekłych ran – w tym owrzodzeń stóp u chorych na cukrzycę poprzez zwalczanie biofilmu bakteryjnego. Badanie to prowadzono z zastosowaniem opatrunku AQUACEL Ag+ Extra. Hydrokoloidy mogą wspierać usuwanie martwiczych fragmentów tkanek. Obserwacje wskazują, że stosowanie opatrunków ze srebrem sprzyja poprawie stanu bakteryjnego rany u chorych na cukrzycę. Co ważne, oporność bakterii na srebro wydaje się występować rzadko. Opatrunki alginianowe aktywują makrofagi w łożysku rany, przez co sprzyjają powstawaniu ziarniny i gojeniu rany. Opatrunki piankowe, (które również mogą zawierać jony srebra) są szczególnie przydatne w zaopatrywaniu ran stopy cukrzycowej, ponieważ do pewnego stopnia przyczyniają się do zmniejszenia maksymalnych sił nacisku działających na okolicę rany. W przypadku owrzodzeń zakażonych, którym towarzyszy duży wysięk opatrunki zamykające wysięk, wykonane w Technologii Hydrofiber, zapobiegają maceracji skóry wokół rany. Zmacerowana tkanka łatwiej ulega uszkodzeniu, proces gojenia przebiega wolniej. Jak wykazano w badaniach, opatrunki wykonane w Technologii Hydrofiber z jonami srebra, skutecznie zmniejszają poziom skażenia rany skracają czas gojenia. Uznane zostały za godne polecenia w leczeniu owrzodzeń w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej. U wszystkich pacjentów z owrzodzeniem stopy, a zwłaszcza u chorych z objawami infekcji należy zwrócić szczególną uwagę na wyrównanie glikemii. Dla uzyskania celów leczniczych w zakresie metabolizmu, chory i jego rodzina powinni zostać przeszkoleni. Zakażenie może prowadzić do dekompensacji cukrzycy, a nagłe pogorszenie kontroli glikemii może wskazywać na współistniejące zakażenie. Choremu trzeba wyjaśnić technikę zmiany opatrunku oraz wskazać, jakie objawy powinny budzić niepokój (pojawiający się ból, zaczerwienienie, obrzęk kończyny, nagłe wahania glikemii) i skłonić do szybszego kontaktu z zespołem leczącym – bez czekania na wyznaczony termin wizyty kontrolnej. Do bardzo ważnych zadań pielęgniarki należy ocena sytuacji społeczno-ekonomicznej chorego. Pacjent z owrzodzeniem stopy wymaga dużego wsparcia ze strony rodziny lub przyjaciół. W niektórych przypadkach może być konieczne zorganizowanie opieki nad pacjentem z zaangażowaniem pielęgniarek środowiskowych. Część pacjentów nie radzi sobie finansowo z długotrwałą antybiotykoterapią. Neuroosteoartropatia Charcota należy do najmniej poznanych powikłań cukrzycy. Neuroosteoartropatia Charcota (albo stopa Charcota) jest powikłaniem cukrzycy, w przebiegu którego dochodzi do szczególnego zajęcia procesem chorobowym układu kostnego stopy, powodującego całkowitą destrukcję tkanki kostnej. Niektórzy autorzy wykazują, że stopa Charcota występuje z częstością aż do 7,5 % w populacji osób z cukrzycą.

 

Szacuje się, że neuroosteoartropatia może wystąpić u około 1 na 600 chorych na cukrzycę, ale już u 1 na 100 pacjentów, u których stwierdza się występowanie neuropatii. Chociaż obserwujemy w Polsce postęp, jeśli chodzi o zrozumienie patologii i leczenie zespołu stopy cukrzycowej, nadal zbyt często w przekonaniu wielu lekarzy i pielęgniarek rana stopy u chorego z cukrzycą oznacza nieuchronną konieczność amputacji. Z drugiej strony, ciągle jeszcze w wielu miejscach owrzodzenia stóp u pacjentów z cukrzycą leczone są tak samo, jak rany u osób bez cukrzycy. Zgodnie ze światowymi standardami leczenie zespołu stopy cukrzycowej powinno mieć charakter zespołowy. W kilku ośrodkach działają już wielodyscyplinarne poradnie stopy cukrzycowej, w których ogromną rolę odgrywają przeszkolone pielęgniarki. W skład zespołu wchodzą również przedstawiciele innych dyscyplin (chirurg, chirurg naczyniowy, mikrobiolog, radiolog, rehabilitant, szewc i inni). Postępowanie jednoosobowe w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej jest zazwyczaj skazane na niepowodzenie. Od czasu stworzenia w Londynie takiej poradni na początku lat 80 ubiegłego stulecia częstość dużych amputacji udało się obniżyć o 50%. Trzeba jednak podkreślić, że najważniejszym czynnikiem w skutecznej prewencji zespołu stopy cukrzycowej jest szerzenie świadomości wśród chorych, ale przede wszystkim wśród personelu medycznego.

Polecane nowości na stronie