PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Konfrontuj na co dzień swoje przed i poposiłkowe cukry z odczuciami i objawami jakie się u ciebie pojawiają. Po pewnym czasie, na podstawie sygnałów z własnego organizmu, będziesz znał swoją piramidę hiperglikemiczną (przecukrzeniową). Oznacza to kolejność wedle przyrostu cukrów, w jakiej pojawiają się kolejne symptomy. Odwrotnie, na podstawie tej konfrontacji szybko określisz swoje własne schodki hipoglikemiczne (niedocukrzeniowe). Musisz wiedzieć, że objawy niepożądanego przecukrzenia to kwestia godzin, niedocukrzenia to kwestia minut. Zatem decyzje lecznicze w tym drugim przypadku muszą być natychmiastowe przy przecukrzeniach pośpiech nie jest wskazany, lecz konsekwencja w wyrównywaniu przyborów cukru po posiłkach. Aby opanować to abc symptomów swojego ciała i psychiki względem przecukrzeń i niedocukrzeń, trzeba nauczyć się je spostrzegać i być na nie wyczulonym. Po prostu o nich wiedzieć. Co więcej po pewnym czasie będziesz doskonale wiedział, które są ważne a które należy zbagatelizować, bo równie dobrze mogą dotyczyć ludzi zupełnie zdrowych.

Jakie są zatem najczęstsze objawy przecukrzeń (hiperglikemii poposiłkowej):

• odruchowo zaczynamy więcej pić a w nocy wybudza nas przepełniony pęcherz
• spada nasz napęd życiowy, czujemy mniej energii w sobie
• w ustach czujemy gęstą ślinę a język robi się bardziej szorstki
• czasami w dawnych miejscach pojawia się świąd
• patrząc pod światło widzimy jakby poświatę wokół mniej wyraźnych konturów
• nasze myślenie jest spowolnione, koncentracja zaburzona a szybkość reakcji stępiona
• logika myślenia jest zachowana, ale wymaga wysiłku
• jesteśmy osłabieni, tolerancja wysiłku ulega zmniejszeniu
• osoby dotychczas przyjmujące leki przeciwnadciśnieniowe mają spadek ciśnienia tętniczego krwi
• jest wiele innych, ale rzadkich objawów indywidualnych, jakie skojarzone z hiperglikemią pozostają skutecznym probierzem jej zaistnienia a wyedukowany chory po potwierdzeniu na glukometrze wie jak zareagować

Oto z kolei najczęstsze objawy niedocukrzeń (hipoglikemii):

• zaczynamy się pocić i narasta to w czasie
• serce zaczyna kołatać a tętno znacznie przyśpiesza
• czujemy głód
• narasta w nas niepokój, zdenerwowanie aż do agresji włącznie
• ostrość widzenia gwałtownie spada, czasami widzimy podwójnie
• artykulacja mowy sprawia nam pewne kłopoty aż do tego stopnia, że mowa staje się bełkotliwa
• pojawiają się: ziewanie, zawroty głowy i zaburzenia równowagi
• nogi robią się jak z ołowiu, czasami odczuwamy drżenie mięśni
• z chwili na chwilę narasta osłabienie tak, że czujemy całkowitą utratę energii – zawęża się pole świadomości aż do utraty kontroli nad swoim postępowaniem i utratą przytomności

Pamiętaj, że wyniki z glukometru muszą być weryfikowane na bieżąco, dla osiągania doraźnych celów leczniczych. Wyświetlane na ekranie glukometru, zblokowane dobowo, oznakowane względem posiłku, usytuowane w czasie, na tle dolegliwości i symptomów, jakie doznajemy są podstawą doraźnych korekt leczniczych w postępowaniu pozafarmakologicznym jak i w odniesieniu do insulinowania. Musimy o to pytać i trenować z naszym zespołem leczniczym tak, aby po każdym takim zdarzeniu nie była konieczna interwencja profesjonalistów. Zatem sami powinniście być profesjonalistami dla siebie, interwencyjne telefony z czasem są coraz rzadsze i nasza autonomia w chorobie wzrasta.

W organizmie mamy taki „wewnętrzny glukometr” stale monitorujący glikemię (to podstawowe paliwo dla ciała musi pozostawać we krwi w pewnym stałym przedziale stężeń), który reguluje równowagę metaboliczną. W okolicznościach choroby cukrzycowej te sygnały o poziomach cukru we krwi nie mogą być prawidłowo użyte, bo serwomechanizmy wyrównawcze równowagi cukrowej nie działają prawidłowo. W warunkach zdrowia ta regulacja zachodzi na poziomie tzw. mózgu wegetatywnego, jest nieuświadomiona. W chorobie cukrzycowej funkcję tego mózgu w tym zakresie musimy w sposób świadomy regulować. Jest to ciągły proces intelektualny a wewnętrzny glukometr musimy zastąpić zewnętrznym. Mając jego wskazania możemy dojść do równowagi metabolicznej, wykluczającej w przyszłości komplikacje a cała tajemnica tego samoleczenia tkwi w zrozumieniu adekwatności pomiędzy (alimentacją a asymilacją) jedzeniem i spalaniem dla zapewnienia ciągłej dostępności energii dla życia. Zatem stałe godziny posiłków, jednakowych co do masy i kaloryczności, w odpowiedniej relacji czasowej do leków doustnych przeciwcukrzycowych, insuliny jak i wysiłku fizycznego mają kluczową rolę w tej regulacji. Bez tej powtarzalności, przewidywalności i regularności organizm w chorobie cukrzycowej nie jest w stanie zapamiętać naszych działań leczniczych. Tylko długotrwałe, konsekwentne działanie w tym zakresie zmusza zaburzone serwomechanizmy do poddania się tej zewnętrznej regulacji i tym samym polepsza prognozę, co do zażegnania niebezpieczeństwa komplikacji naczyniowych w cukrzycy.

Często moi podopieczni sądzą, że wystarczy pomiar glikemii 2xdziennie przed śniadaniem i kolacją. Są zdziwieni faktem, że przez kilka miesięcy osiągali w tym zakresie cele lecznicze, cukry przed tymi posiłkami pozostawały w przedziale 90–120mg%. Jednak poziom hemoglobiny glikowanej (HbA1c) po 3 miesiącach przyniósł rozczarowanie (HbA1c>8%). Oznacza to, że nasze cukry 2 godziny po jedzeniu (>160mg%) jak i w czasie snu (np. o 4 rano >150mg%) są zdecydowanie za wysokie a my po prostu o tym nie wiemy. 2 lub 1 wynik kontrolny glikemii u osób insulinowanych może być zaakceptowany kiedy mamy długotrwałą równowagę metaboliczną spełniającą wymogi tego leczenia a nie zachodzą ostre stany destabilizujące cukrzycę (infekcje, stany zapalne, zakażenia, psychotrauma itd.). Na początku przysposabiania naszych podopiecznych do samoleczenia w typie 2 cukrzycy akcentujemy ten problem, chorzy częściej wykonują oznaczenia poposiłkowe. Wyposażamy ich w glukometry, które w intuicyjny sposób pozwalają na rozdzielenie cukrów przed i poposiłkowych w 2 kolumnach. Raz w miesiącu chorzy nasi wykonują półprofil glikemii okołodobowej (10 wyników z 1 doby) tj. przed 4 posiłkami, 2 godziny po nich, o godz. 3 w nocy i rano na czczo następnego dnia. Na początku taki „nadmiar” oznaczeń cukru jest niezbędny dla wyrobienia w chorym odpowiednich odruchów (zmian w samoleczenia) tak, aby mogli i potrafili utrzymać okołodobowym przedział glikemii w przedziale 100–160mg% a u osób po 75 roku życia 100–180mg%. Doraźne korekty w leczeniu są proste. Wszystko polega na antycypacji, czyli na przewidywaniu i odpowiedzi na pytanie: jaki będzie następny dzień pod względem energetycznym? Jeżeli glikemia 2 godziny po posiłku w sposób powtarzalny nadmiernie zwyżkuje to muszę się zastanowić w pierwszym rzędzie czy posiłek nie był zbyt obfity czy glikemia wyjściowa do jedzenia nie była podwyższona, czy był odpowiednio długi przedział czasowy pomiędzy insulinowaniem a jedzeniem, czy wstrzykiwacz (autopen) działa prawidłowo a procedury skutecznego i dokładnego depozytowania insuliny pod skórą w odpowiednich okolicach są przestrzegane. A może jest to początek innego, nieraz banalnego ostrego procesu zapalnego czy infekcyjnego jaki ostro destabilizuje osiągniętą równowagę cukrową lub brak nam wyuczonych procedur obniżania cukrów np. w oparciu o wysiłek mięśniowy po godzinie od jedzenia. Wreszcie, po rozpoznaniu przyczyny, jak temu zaradzić. Sami się domyślacie, że trzeba mieć podstawową wiedzę praktyczną z tego zakresu (szkoły cukrzycowe uruchamiamy poprzez terenowe koła PSD) i umieć ją wykorzystać dla skutecznego samoleczenia w chorobie cukrzycowej. Czasy zdalnego kierowania leczeniem dawno już minęły. My, zespoły lecznicze w diabetologii chcemy mieć Was za partnerów i uszanować Waszą autonomię, zachowując głos doradczy. Chorzy, którzy opanowali to rzemiosło samoleczenia konstatują po pewnym czasie, że nie taki „diabeł straszny jak go malują” i mają bardzo dobre odległe wyniki w zakresie wszystkich wykładników zespołu metabolicznego.

Częste przyczyny niedocukrzeń (hipoglikemii) w typie 2 cukrzycy u osób insulinowanych:

• pominięcie posiłku w wyznaczonym czasie
• nieplanowane dodatkowe obciążenie pracą mięśniową poza planem leczenia
• zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę przy skutecznym odtłuszczaniu ciała
• brak korekty dawek w oparciu o samokontrolę glikemii
• błędy w insulinowaniu co do dawki i okolicy iniekcji podskórnej

Na ogół niedocukrzenia w leczeniu skojarzonym (leki doustne + insulina) u tych chorych bywają łagodne i przy dobrej znajomości swoich schodków hipoglikemicznych są szybko rozpoznane i wyrównane.

Interwencja w niedocukrzeniu:

chory insulinowany zawsze posiada przy sobie pakiecik ratowniczy do niedocukrzenia obejmujący:

• tabletki z glukozą
• dyżurna kanapka
• woda do picia
• zestaw ratowniczy (glukagon 1mg w iniekcji) dla niektórych naszych podopiecznych, którzy nie mają fazy alarmowej i od początku niedocukrzenia manifestują objawy mózgowe.

U młodszych wiekiem pacjentów poniżej 50 roku życia, wczesne objawy niedocukrzenia pojawiają się przy niższej glikemii (<50mg%), u starszych przeważnie wcześniej przy 60–70mg% i mogą przybierać formę ostrej niewydolności naczyń mózgowych, czy wieńcowych. Rzadko mamy do czynienia z tzw. niedocukrzeniem względnym, kiedy z wartości glikemii >300mg% dochodzi do zbyt szybkiego jej obniżenia z objawami niedocukrzenia już przy 100mg%. Postępowanie jest proste w ramach samoleczenia, najważniejsze jest nauczenie chorego rozpoznawania u siebie takiego stanu z podjęciem natychmiastowych, ale nie histerycznych, bo wyuczonych i przetrenowanych działań zaradczych.

Stany hiperglikemiczne są częste zanim chory opanuje samokontrolę i samoleczenie (korygowanie tych stanów w postępowaniu pozafarmakologicznym i samym insulinowaniu).

Częste przyczyny przecukrzeń to:

• błędy dietetyczne
• zapomnienie lub świadome pominięcie leków i insuliny
• ostre stany destabilizujące wyrównanie ( infekcje, zapalenia, zakażenia, psychotrauma itd.)
• błędy w samym insulinowaniu
• zła interpretacja przyczyny hiperglikemii (nierozpoznanie kontrregulacji po zbyt dużej dawce insuliny)
• postęp choroby i zwiększenie ciężaru ciała

Środki zaradcze to zazwyczaj:

• przyczynowe zwalczanie sytuacji sprawczej
• nawodnienie chorego i uzupełnienie minerałów
• korekta leczenia farmakologicznego albo poprzez czasową monoterapię insuliną okołoposiłkową, albo poprzez interwencyjne dawki szybkiej insuliny z weryfikacją całego sposobu medykacji farmakologicznej. Jeżeli chory w wieku >65 roku życia, ma częste przecukrzenia 2 godziny po jedzeniu ( na glukometrze średnie glikemii poposiłkowe wypadają powyżej górnej granicy dopuszczalnego przedziału tj.>180mg%), to nacisk w samoleczeniu kładziemy na zwiększenie obciążenia wysiłkowego i ograniczenie kaloryczności posiłków (ścinanie przyborów glikemii poposiłkowej). Gdy hiperglikemia występuje na czczo, to po wykluczeniu zjawiska Somogyi, zwiększamy wieczorną dawkę insuliny rozważnie i powoli tak, aby po tygodniu dojść do zadawalającej glikemii przed śniadaniem.

Łatwo z powyższego wywieść wniosek, że niedocukrzenie to kompetencja samego chorego, on sam musi działać natychmiast po zasygnalizowaniu tego stanu. Powtarzające się tego typu incydenty, przy nierozpoznanej przyczynie wymagają interwencji diabetologa. Przecukrzenia wymagają już konsultacji z zespołem leczniczym (często telefonicznie) dla upewnienia się, że postępowanie w ramach samoleczenia będzie prawidłowe. Gdy ten stan przedłuża się wymaga cierpliwego przeglądu całego leczenia we wszystkich jego aspektach. Na ogół po 1–2 tygodniach niebezpieczeństwo sumowania się epizodów przecukrzeń poposiłkowych zostaje wspólnymi siłami zażegnane (czynna postawa chorego i zespołu leczącego).

Dr n. med. Zygmunt Trojanowski diabetolog i internista