ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski

specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii


dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady dietetyka w zakresie chorób cywilizacyjnych

Zapisy nr tel.: 602-395-601

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski
specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii

dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady w zakresie chorób cywilizacyjnych

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Jak zbadać i leczyć stopę cukrzycową

Stopa cukrzycowa to występowanie infekcji, owrzodzenia i/lub destrukcji tkanek głębokich stopy w połączeniu z obecnością zaburzeń neurologicznych i choroby naczyń obwodowych w kończynach dolnych o różnym stopniu zaawansowania. Ze względu na dominującą patologię wyróżnia się stopę cukrzycową neuropatyczną, niedokrwienną i najczęściej mieszaną. Jest to powikłanie wieloletniej, źle leczonej cukrzycy. W wyniku uszkodzenia nerwów przez długotrwałe przecukrzenie krwi dochodzi do zaników mięśniowych, osłabienia lub całkowitego zniesienia czucia bólu, dotyku i temperatury. Chorzy nie zdają sobie z tego faktu sprawy i są szczególnie narażeni na uszkodzenia stóp – otarcia, oparzenia i owrzodzenia, które trudno się goją.

Średni czas gojenia takich ran sięga 8 miesięcy, co ułatwia rozwój ciężkich infekcji i często prowadzi do amputacji stopy. Pęcherze, które mogą łatwo powstać wskutek niedopasowanego obuwia lub też modzele, powstające w wyniku powtarzającego się mechanicznego urazu stopy łatwo mogą przekształcić się w owrzodzenia stopy, jeśli zostaną pozostawione bez leczenia. Zasadniczą role w patogenezie zespołu stopy cukrzycowej odgrywa neuropatia – uszkodzenie obwodowego układu nerwowego. Chory najczęściej nie zgłasza dolegliwości, a rozpoznanie istniejącej neuropatii wymaga aktywnego postępowania diagnostycznego. Dlatego, co najmniej raz w roku, u każdego pacjenta z cukrzycą, należy przeprowadzić badanie czucia w obrębie stóp. Najpierw zanikają drobne mięśnie stopy i powstają palce młoteczkowate, narażone na urazy mechaniczne. Osłabienie czucia sprawia, że uszkodzenia oraz rany przez długi czas pozostają niezauważone, a chorzy zgłaszają sie do lekarza zbyt późno.

 

palce młoteczkowate

Ważne jest oglądanie stóp podczas każdej wizyty lekarskiej, a Wy moi drodzy, musicie być na to przygotowani. Skóra stóp z czasem staje się sucha i łatwo pęka. W neuropatii bólowej chorzy  zgłaszają dokuczliwe pieczenia, mrowienia, drętwienia stóp, pojawiające się podczas odpoczynku oraz w nocy, ustępujące podczas chodzenia. Jeżeli dominuje niedokrwienie stóp to jest odwrotnie, chory przy przejściu określonego dystansu z przyczyn bólowych musi się zatrzymać, aż ból niedokrwienny minie. To ważna cecha  pozwalająca lekarzowi  odróżnić dolegliwości  spowodowane neuropatią od  dolegliwości wywołanych niedokrwieniem stóp. Dodatkowo pacjenci skarżą się na uczucie zimnych stóp, kurcze mięśni kończyn, co idzie w parze z cienką, skłonną do urazów skórą, brakiem owłosienia i brakiem tętna na tętnicy grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej. Zazwyczaj badanie palpacyjne nóg na trzech piętrach jest wystarczające. Oznacza to konieczność udostępnienia nóg do zbadania od pachwiny do palców. Przesiewowe badanie w tym kierunku podczas pierwszej wizyty u diabetologa jest obligatoryjne. W zaawansowanych przypadkach niezbędna jest obiektywizacja stopnia upośledzenia dopływu krwi do nóg tętnicami i wykonujemy USG dopplerowskie tętnic obu nóg.

stopa poważnie niedokrwiona zagrożona amputacją po str lewej z zaawansowaną nie leczoną wcześniej grzybicą podpaznokciową i wypryskiem kontaktowym, widoczne również cukrzycowe tłuszczakowate zwyrodnienie skóry - to jest zazwyczaj powód konsultacji u diabetologa


zgorzel sucha palców z powodu niedokrwienia, najpierw wielkie cierpienie, później mumifikacja, albo zgon w sepsie


martwica niedokrwienna palców, patologia małych i dużych naczyń, potworny ból i wielki smród, u podstawy palca małego w rzucie V-tej główki kości śródstopia kraterowaty, zainfekowany sączący ubytek - koniec

martwica końca palucha, proces szybko postępuje, zagrożenie ropowicą stopy i wysoką amputacją


Chromanie przestankowe wymusza chwilowy odpoczynek dla nóg, aby ból minął (pacjent przystaje niby to zaciekawiony wystawą sklepową, ale to pozory. Niedokrwienie znacznie utrudnia gojenie ran i zwiększa ryzyko amputacji kończyny.

Zaburzenia widzenia związane z uszkodzeniem siatkówki obu oczu, jak i towarzysząca nefropatia z  niewydolnością nerek i obrzękami zwiększają ryzyko otarć i owrzodzeń spowodowanych przez obuwie. Zazwyczaj spotykam się u moich podopiecznych z zespołem stopy cukrzycowej mieszanej (obecna jest zarówno neuropatia jak i niedokrwienie). W chwili rozpoznania choroby nawet u 50% pacjentów są obecne komplikacje późne w wyniku źle leczonej cukrzycy. Każdy z Was podczas pierwszej wizyty u specjalisty bez ociągania powinien poddać się wstępnemu badaniu przesiewowemu, mającemu na celu stwierdzenie  lub wykluczenie obecności powikłań. Chętnie badamy Wasze nogi i stopy, ale nie mamy już obowiązku ich myć i zmieniać bielizny. Nie będziemy godzić się na śmierdzący problem. Poproście bliskich, aby pomogli Wam przygotować się do wizyty i w niej uczestniczyć. Przecież całe życie budujecie swoją grupę wsparcia. Podczas pierwszej wizyty możemy natknąć się na deformacje stóp niezależną od cukrzycy (haluksy, płaskostopie, uszkodzenia stawów, choroba zakrzepowo-żylakowa podudzi). Następnie należy przeprowadzić badanie w kierunku obecności neuropatii i/lub niedokrwienia. Badanie w kierunku obecności neuropatii i niedokrwienia powinno być wykonywane przez uprawnioną pielęgniarkę. Badanie ukrwienia stóp jest proste i nie wymaga  zaangażowania skomplikowanych urządzeń, ale jest czasochłonne. Musicie próbować nam pomóc, aby sam akt udostępnienia nóg do badania (rozebranie-ubranie) nie trwał zbyt długo, bo inni chorzy też czekają. Ocenia się obecność tętna na tętnicy grzbietowej stopy oraz wygląd skóry dobrze ukrwionej przy obecnym owłosieniu – to nie wymaga badania przepływu krwi w tętnicach Dopplerem przepływowym ustalającym dokładnie szybkość i wysokość fali przepływu krwi w badanej tętnicy. Pozwólcie nam profesjonalistom decydować o wskazaniach do uzupełniających badań specjalistycznych. Chorzy bez cech neuropatii i niedokrwienia mogą samodzielnie wykonywać zabiegi pielęgnacyjne w obrębie stóp pod warunkiem, że mają dobry wzrok a paznokcie są prawidłowe. Dobre nawyki trzeba wdrażać wcześnie! Najprostszym badaniem – jest ocena czucia dotyku za pomocą monofilamentu. Bodziec prezentujemy choremu na dłoni, następnie przy zamkniętych oczach chorego dotykamy  włóknem monofialmentu (z siłą powodującą jego ugięcie pod kątem 45 stopni), w standardowych miejscach na powierzchni podeszwowej stopy i prosimy chorego o potwierdzenie, kiedy  poczuje dotyk. Pacjent bez neuropatii powinien rozpoznać 100% bodźców. Inne parametry to: czucie temperatury (urządzenie o nazwie Tip-Term)

badanie czucia wibracji kamertonem lekarskim 128Hz, zaburzenia czucia głębokiego należy do pierwszych objawów stopy cukrzycowej

punkty badania mikrofilamentem, na poprzednim zdjęciu w zaawansowanej stopie cukrzycowej której rozpoznanie nie budzi wątpliwości - badanie tym urządzeniem jest farsą, bowiem te wszystkie urządzenia są do namierzenia bezobjawowej stopy cukrzycowej kiedy jeszcze nic nie widać

badanie czucia bólu urządzeniem Neuro-tip (2 w jednym mikrofilament +wymienna jednorazowa igła z tępym końcem)

badanie ukrwienia stóp (ABI) ABI ankle-brachial index (wskaźnik kostka-ramię) – iloraz ciśnienia skurczowego mierzonego na stopie do ciśnienia skurczowego na ramieniu u chorego leżącego. W obrębie stopy do jego wyznaczenia używam detektora dopplerowskiego fali ciągłej, natomiast w obrębie ramienia wyznaczane jak przy rutynowym pomiarze ciśnienia tętniczego. Za wartości prawidłowe przyjmuje się Wartości w zakresie 0,9-1,15 są prawidłowe, poniżej 0,9 ABI wskaźnik kostka-ramię świadczy o niedokrwieniu, a ABI 0,5-0,4 występuje w przypadku krytycznego niedokrwienia kończyn. W ostrym niedokrwieniu z zagrożeniem amputacją, gdzie konieczna jest interwencja chirurga naczyniowego, gdzie sama kończyna ma wygląd dramatyczny, ABI jest poniżej 0,4, albo nieoznaczalne. Z kolei ABI powyżej 1,3 świadczy o nieprawidłowej sztywności naczyń i spotykany jest w stwardnieniu tętnic typu Mönckeberga (miażdżyca opisana w cukrzycy w 1903 roku).

czucie wibracji (kamerton 128 HZ )

badanie czucia wibracji kamertonem lekarskim 128Hz, zaburzenia czucia głębokiego należy do pierwszych objawów stopy cukrzycowej

oraz obecność i nasilenie odruchów ścięgnistych młotkiem neurologicznym

W przebiegu neuropatii dochodzi do zaniku drobnych mięśni i deformacja stóp (powstanie palców młoteczkowatych i podwyższenia łuku stopy). Prowadzi to do zmiany rozkładu sił nacisku, a w obszarach przeciążonych powstają grube nawarstwienia bardzo twardej skóry – tzw. modzele.


modzel początek końca

modzel z raną

nieco później modzel z raną, jeżeli zainfekowana jest kość (rtg) to musi być odjęta, taki stan może trwać miesiącami, a w innych okolicznościach doprowadza do koniecznej amputacji częściowej stopy

Modzele należy regularnie usuwać, ponieważ mogą powodować powstawanie ran. Z kolei niedokrwienna stopa cukrzycowa objawia się brakiem tętna na tętnicach: grzbietowej stopy, piszczelowej tylnej, a niekiedy podkolanowej i udowej. Skóra stóp staje się cienka, pergaminowata, owłosienie zanika. U niektórych pacjentów stwierdza się zarówno cechy uszkodzenia układu nerwowego jak i objawy niedokrwienia. Jest to  sytuacja, która stwarza najwyższe zagrożenie amputacją. Każde przerwanie ciągłości skóry pojawiające się w obrębie stopy u chorego na cukrzycę stanowi czynnik zagrożenia amputacją i wymaga bardzo szybkiej interwencji. Nawet w przypadku niewielkiego owrzodzenia może dojść do zakażenia i bardzo gwałtownego postępu zmian, do zakażenia kości i sepsy włącznie. W przypadku wystąpienia nawet niewielkiej ranki należy jak najszybciej skontaktować się z lekarzem lub pielęgniarką. Owrzodzenia w przebiegu stopy neuropatycznej najczęściej zlokalizowane są w okolicy przodostopia od strony podeszwowej stóp w rzucie główek kości śródstopia, a w przypadku stopy niedokrwiennej na szczytach palców i brzegu stopy.

średnio zaawansowana stopa cukrzycowa, niby nogi są zadbane, a jednak na skutek nieszczęśliwego zbiegu okoliczności, lewa stopa musiała być częściowo amputowana

bardzo zaniedbana stopa cukrzycowa, jeszcze nie do amputacji, ale zagrożona, może być wielowątkowo leczona zachowawczo

nie sięgacie do pięt, aby je obejrzeć z powodu... mięśnia piwnego, do tego służą odpowiednie lusterka osadzone jak na długiej łyżce do butów

Postępowanie z pacjentem, u którego doszło do owrzodzenia stopy obejmuje następujące kroki: ocena ukrwienia kończyny, chirurgiczne opracowanie rany, ocena cech zakażenia i – w razie konieczności – włączenie odpowiedniego leczenia, ustalenie zasad pielęgnacji rany w domu chorego i wybór odpowiednich opatrunków, zastosowanie odciążenia chorej kończyny, ocena stanu metabolicznego pacjenta i konieczność jego poprawienia w stopniu umożliwiającym wygojenie.

 

Przy wyniku ponad 20 pkt ze względu na wysokie ryzyko cukrzycy zgłoś się do diabetologa w celu weryfikacji.

Nasze pasje i zainteresowania

Nasze biebrzańskie peregrynacje - in memoriam

Bagna i torfowiska Biebrzy, jej fauna i flora unikatowe w skali świata, depozyt natury dla przyszłych pokoleń. Wszechobecna komercja nieproszona i nachalna wciska się zewsząd za sprawą ludzi, którzy posiadając pieniądze uważają, że są koroną stworzenia. Zatem wszystko im wolno i wszystko im się należy. Obca im jest zasada życia, jaką na 300 lat przed Chrystusem wyartykułował Epikur: umiarkowanie uważamy za największe dobro nie dlatego, abyśmy w ogóle mieli poprzestawać na małym, ale dlatego, żebyśmy nauczyli się żyć skromnie w przeświadczeniu, że najlepiej korzystają z dóbr ci, którzy ich najmniej pożądają. Uczmy się cieszyć każdą chwilą, która nie jest bolesna… Chciałoby się rzec: co za czasy, co za ludzie. Czasami nie mogę oprzeć się wrażeniu, że żyjemy w eschatonie.

Więcej…

Listy Pliniusza Młodszego do Kalpurni I w.n.e. (z cyklu oblicza mistrzów)

…Pliniusz zapewnia swoją Kalpurnię. Piszesz, że moja nieobecność niemało Cię dręczy, a jedyną pociechę w tym znajdujesz, że zamiast mnie masz moje zwoje i nieraz nawet kładziesz je na tym miejscu, gdzie ja sam przebywałem. Dobrze mi, że mnie szukasz, miło, że zadowalasz się taką pociechą.

Więcej…

List Gustawa Flauberta do Colet (z cyklu oblicza mistrzów)

…mężczyzna kochający swą praczkę będzie z nią zaznawał rozkoszy, mimo iż będzie wiedział, że jest głupia; ale jeżeli kobieta kocha prostaka, jest to zapoznany geniusz, dusza wybrana itd., tak iż wskutek tej wrodzonej skłonności do zezowania nie widzą one prawdy, gdy ją się spotyka, ani piękna tam, gdzie ono się znajduje.

Więcej…

List Wolfganga Amadeusza Mozarta do Konstancji (z cyklu oblicza mistrzów)

Tymczasem wszystkiego dobrego - korzystaj ze swojego
błazna stołowego, ale myśl o mnie, mów o mnie i kochaj
mnie zawsze tak, jak ja zawsze będę kochał moją
Stanzi-Marini i jej... Stu!... knaller..., paller..., sznip..., sznap...,
sznur..., sznepperl..., snai!

Więcej…

Lili Marleen – szlagier czasu strasznej wojny

Norbert Schultze skomponował muzykę do piosenki „Lili Marleen” w 1938 roku do tekstu Hansa Leipa z 1915 r. Piosenka stała się wielkim przebojem muzycznym w czasie II wojny światowej. Zawdzięczała go nie tylko własnej urodzie, ale i ekspresyjnemu wykonaniu aktorki niemieckiej o obywatelstwie amerykańskim - Marleny Dietrich, występującej dla żołnierzy amerykańskich.

Więcej…

Dietetyka

Ogólne zasady żywienia w cukrzycy cz.2

Tłuszcze należy spożywać w ograniczonych ilościach. Ich głównym źródłem powinny być oleje roślinne i margaryny miękkie. Oliwa z oliwek i olej rzepakowy zawierają jedno-nienasycone kwasy tłuszczowe, mogą być więc spożywane na surowo lub stosowane do obróbki termicznej potraw. Olej słonecznikowy i sojowy to źródło wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, dlatego powinny być spożywane jedynie na surowo. Nie zaleca się spożywania smalcu i słoniny. Zawartość tłuszczu w diecie chorego na cukrzycę powinna dostarczyć 30–35% wartości energetycznej diety. Tłuszcze nasycone powinny stanowić mniej niż 10% wartości energetycznej diety.

Więcej…

Ogólne zasady żywienia w cukrzycy cz.1

Stanowisko lekarzy jest takie, że żywienie chorych z cukrzycą opiera się na zasadach racjonalnego żywienia ludzi zdrowych. Normy dziennego zapotrzebowania na energię, podstawowe składniki odżywcze, a także witaminy i składniki mineralne są opracowane i od dawna dostępne. Naszym celem jest doprowadzenie do sytuacji, gdzie szacunkowo (dawnej mówiło się „na oko”) można ocenić na podstawie menu dziennego, mianowicie jaka była kaloryczność dzienna, czy nie za duża w stosunku do spalania cukru przez organizm i czy niezbędne składniki tj, główne grupy pokarmowe (białka, tłuszcze i właśnie węglowodany złożone) makro i mikroelementy, witaminy i woda zostały w należny sposób uzupełnione.

Więcej…

Nadmiar przeciwutleniaczy może szkodzić

Większość doniesień prasowych podkreśla pozytywne skutki zjadania przeciwutleniaczy. Dzieję się tak, gdy naszym głównym źródłem przeciwutleniaczy jest żywność. Jeżeli jednak przesadzimy z przyjmowaniem przeciwutleniaczy jako suplementów, może to wywołać również negatywne skutki – donoszą naukowcy z Kansas State University. Badacze sprawdzali możliwość poprawienia metabolizmu mięśni szkieletowych, poprzez wykorzystanie przeciwutleniaczy. Paradoksalnie okazało się, że zbyt duża dawka przeciwutleniaczy daje efekt odwrotny. Przeciwutleniacze usuwając ze środowiska nadtlenek wodoru, który co prawda jest silnym utleniaczem, ale z drugiej strony wspomaga rozszerzanie się małych naczyń krwionośnych.

Więcej…

Jeszcze raz o żywieniu z epoki paleolitu

Bardzo interesującym zjawiskiem jest rozwój ruchu paleo, którego zwolennicy odrzucają oficjalny paradygmat medyczno-żywieniowy i jego narzędzia badawcze, jako błędne z antropologicznego i ewolucyjnego punktu widzenia.

Więcej…

Zdrowe odżywianie – krytycznie

Zalecenia dotyczące tzw. „zdrowego odżywiania” wyrządziły ludziom wiele złego, a współczesna nauka o żywieniu stwarza jedynie pozory naukowości. Historia zmagań konkurencyjnych paradygmatów: hipotezy węglowodanowej i hipotezy tłuszczowo-cholesterolowej w leczeniu chorób cywilizacyjnych jest pouczająca. Ta pierwsza wywiedziona z badań nad otyłością, koncentrowała się nad szkodliwą rolą węglowodanów, których nadmiar w diecie powoduje problemy z przemianą materii i w rezultacie otyłość i cukrzycę typu 2 – oraz przyczynia się do wielu schorzeń cywilizacyjnych. Hipoteza tłuszczowo-cholesterolowa jest jej zaprzeczeniem. Wywiedziona z poszukiwań przyczyn choroby wieńcową za problemy zdrowotne obwinia tłuszcze, szczególnie tłuszcze nasycone. To one mają wywoływać choroby serca, bo podnoszą poziom „złego” cholesterolu oraz powodują otyłość (teoria bilansu energetycznego).

Więcej…

Licznik odwiedzin

125936
dzisiajdzisiaj35
wczorajwczoraj324
w tym tygodniuw tym tygodniu35
w tym miesiącuw tym miesiącu10595