ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski

specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii


dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady dietetyka w zakresie chorób cywilizacyjnych

Zapisy nr tel.: 602-395-601

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski
specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii

dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady w zakresie chorób cywilizacyjnych

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Moja wstępna ocena gliptyn (inhibitorów DPP-4) w leczeniu cukrzycy typu 2

Wnioski: Firmy farmaceutyczne wypuszczają na rynek nowe leki, które skutecznością nie przewyższają starych. Mówienie o przełomie w leczeniu cukrzycy typu 2, o nowych lekach przyczynowych w odniesieniu do gliptyn czy leków inkretynowych w ogólności to bajdurzenie klinicznych showmanów. Stanowią one uzupełnienie, nie alternatywę, poszerzają pulę leków przeciwhiperglikemicznych w leczeniu zespołu metabolicznego z cukrzycą oparte na wzmocnieniu efektu inkretynowego osi jelitowo–trzustkowej.

Wybrane leki z tej grupy (wildagliptynę i sitagliptynę) stosowałem od początku ich dostępności w Polsce z miernym skutkiem w wybranych grupach, lepiej sytuowanych moich podopiecznych. Mam wyrobiony pogląd o ich pozycji w spectrum dostępnych leków w mojej specjalności. Ich skuteczne zastosowanie wymaga dużego doświadczenia, umiejętnego kojarzenia z innymi grupami leków przeciwhiperglikemicznych i hipoglikemizujących. Metodycznego, holistycznego podejścia do problemu z mocnym akcentem na metody pozafarmakologiczne. Nie podjęcie w należyty sposób tych procedur leczniczych doprowadza lekarza do rozczarowania, a pacjenta do zniechęcenia w kontynuowaniu leczenia gliptynami. To musi być przemyślana decyzja oparta na klinicznym myśleniu patogenetycznym. W innych okolicznościach przypomina to dawanie małpie brzytwy. Najciekawsze jest nie to, jakie cele lecznicze możemy przy ich zastosowaniu osiągnąć doraźnie, lecz sposób, w jaki mogą w przyszłości przyczynić się do stępienia postępu choroby cukrzycowej, w jakim stopniu przy ich pomocy możemy oszczędzać aparat wyspowy i kiedy znajdą swoje posadowienie w prewencji? Nie ma żadnych powodów dla podbijania bębenka o rzekomej dużej skuteczności i plejotropowym działaniu gliptyn przez zjazdowych celebrytów. Przeciwnie, istnieją uzasadnione powody do ostrożności w ich stosowaniu, bowiem odległe skutki są w dalszym ciągu czarną skrzynką. Nie jest dobrze rozpoznana immunogeneza stosowania inkretynomimetyków i rzeczywisty profil bezpieczeństwa w odległym spostrzeganiu. Szereg działań ubocznych jest ich istotną wadą, a ekspresja receptorów dla gliptyn w różnych narządach może okazać się niebezpieczna.

 

Uzasadnienie: 2 września 2012 roku minie 5 lat od zarejestrowania pierwszej gliptyny w Europie. Wiadomo, że działają poprzez inhibicję mniej lub bardziej wybiórczo, aktywności dipeptydylopeptydaz. Te ostatnie są nieswoistymi enzymami proteolitycznymi z grupy seryn. Enzymy te występują powszechnie w organizmie człowieka. Powodują proteolizę wielu różnych hormonów, cytokin, peptydów regulacyjnych, zawierających prolinę i alaninę, w tym również hormonów inkretynowych. W wyniku zablokowania funkcji enzymów proteolitycznych dochodzi do wzrostu stężenia ich substratów w surowicy, czego konsekwencją mogą być istotne zaburzenia funkcji wielu narządów i układów. Czas pokaże, w jakim stopniu wysoka selektywność i wybiórczość działania gliptyn, dotyczy wyłącznie DPP-4 w odniesieniu do inkretyn, a w jakim stopniu zaburzają one mechanizmy działania wielu peptydów aktywnych w wielu innych narządach? To jest funkcja czasu ich stosowania w medycynie i w przyszłości może się okazać, że mają istotne ograniczenia i inne działania niepożądane, o których dzisiaj jeszcze nie wiemy.

Zahamowanie aktywności DPP-4 powoduje wzrost stężenia naturalnej inkretyny GLP-1 i wydłużenie okresu czasu jej aktywności. Wzmocnienie oddziaływania osi jelitowo–trzustkowej poprzez zwiększenie efektu inkretynowego jest zjawiskiem pożądanym wszędzie tam, gdzie możliwy jest efekt beta–cytotropowy. Musimy zdawać sobie sprawę, że różny stopień degeneracji wysp Langerhansa w przebiegu cukrzycy typu 2, jako target dla działania inkretyn, może w poważnym stopniu ograniczać lub wręcz uniemożliwiać uzyskanie pożądanego działania przeciwcukrzycowego. To już obserwujemy w klinice. Niektóre gliptyny doczekały się rejestracji do skojarzonego trójlekowego ich zastosowania łącznie z insuliną. Oznacza to, że wymuszone gliptynami wzmocnienie efektu inkretynowego jest osobniczo zmienne (nie znamy wydolności i sprawności aparatu wyspowego i stopnia insulinooporności), a w zaawansowanych stadiach choroby cukrzycowej typu 2 jest ono niemożliwe. Wbrew euforii wielu klinicystów nie jest to jakaś szczególna grupa leków o wszechstronnym plejotropowym działaniu przeciwcukrzycowym. Minie quantum czasu i znajdą swoje posadowienie w prewencji i leczeniu początkowego etapu choroby.

Nadużyciem jest sugerowanie na podstawie wniosków wyciągniętych z eksperymentu zwierzęcego, że hamują apoptozę komórek beta i zwiększają ich masę w wyspach trzustki. Hiperplazja komórek beta aparatu wyspowego człowieka w chorobie cukrzycowej nie jest możliwa, tak jak nie jest w ogóle możliwa po wyjściu z okresu płodowego. Zjawisko jest odwrotne, wyspy degenerują, włóknieją i zanikają. Zahamowanie apoptozy tych komórek jest możliwe do uzyskania w takim samym stopniu metodami pozafarmakologicznymi idącymi w kierunku oszczędzania hiperfunkcji komórek beta. Takie twierdzenia nie oparte na twardych faktach naukowych stwarzają niebezpieczną iluzję leku panaceum w cywilizacyjnej chorobie cukrzycowej. Denerwujące są próby przeceniania plejotropowego korzystnego dla organizmu człowieka cierpiącego z powodu cukrzycy typu 2, usprawiedliwiające ich wysoką cenę. Już to przerabialiśmy w przeszłości, tak było z wieloma bardzo drogimi innowacyjnymi lekami w diabetologii: euforia, uspokojenie, zwątpienie i odrzucenie, albo zawężenie wskazań dodatkowo obwarowanych licznymi zastrzeżeniami. Przypomnijmy sobie jak działał anorektyczny „pocisk leptynowy” u zwierząt doświadczalnych, co niestety nie przeniosło się na ludzi.

Wzrost wrażliwości komórek alfa na glukozę pod wpływem gliptyn przekłada się na supresję wątrobowej glukoneogenezy i potencjalizuje obniżenie glikemii. Stopień stłuszczenia hepatocytów i nasilenia zmian wstecznych (np.pozapalnych), może w ogóle efekt zahamowania wydzielania glukagonu niweczyć. Więc nie przesadzajmy.

Nie jest prawdą, że gliptyny mają jakąś szczególną właściwość inklinującą do zmniejszania ciężaru ciała. W tym względzie są całkowicie obojętne a to, co niektórzy mówią jednym tchem, że „mogą nawet ciężar ciała obniżyć” jest typowym przejawem fenomenu Hawthorna. Badacze upatrują benefit dla chorego w działaniu badanego innowacyjnego leku, podczas gdy w rzeczywistości nawarstwia się psychiczny doping do lepszych zachowań prozdrowotnych badanych, lepiej leczonych w tych okolicznościach metodami pozafarmakologicznymi.

Efekt insulinotropowy zależny od glukozy, zmniejsza ryzyko niedocukrzeń w monoterapii. Lecz w przypadku terapii skojarzonej z SU i insuliną takie niebezpieczeństwo jest zwiększone i co więcej mało przewidywalne. Chory musi się wiele nauczyć: antycypować i akomodować do wymogów dnia, jaki ma przed sobą. Chorzy o uszczuplonych funkcjach intelektualnych, którzy nie mają grupy wsparcia nie są w stanie nauczyć się tych prostych zależności. Popełniają i będą popełniać błędy, a zatem znowu nie przesadzajmy. Trwają badania nad ustaleniem, w jakim stopniu te nowatorskie leki wpływają na zmianę percepcji indywidualnych „schodków” hipoglikemicznych.

W skojarzeniu z pochodną sulfonylomocznika dopuszczalna dawka dobowa wildagliptyny jest o połowę mniejsza niż w monoterapii, bowiem nie wykazano większej skuteczności wyższych dawek tego leku w tym skojarzeniu. Czy przypadkiem nie sygnalizuje to możliwość kompetycji i limitowany dostęp do receptorów na komórce beta aparatu wyspowego?

Innym zagadnieniem jest zdumiewająca wszechstronność w przeciwcukrzycowym działaniu leku, addycyjna i synergistyczna. Plejotropia na różnych poziomach i w odmiennych mechanizmach. To jest zbyt piękne, aby było prawdziwe. Nas lekarzy praktyków takie efekty nieuchwytne klinicznie mało interesują i stanowią co najwyżej wątpliwą ciekawostkę. Obowiązuje nas ocena przydatności leku w oparciu o twarde dowody z EBM: w jakim stopniu i na ile lek jest w stanie ograniczać komplikacje odległe, śmiertelność, wymieralność? W tym przypadku obowiązuje nas zasada bezlitosnej brzytwy Ockhama, nie mnóżmy wirtualnych bytów, bo może się okazać, że u podłoża tego zjawiska leżą brutalne chwyty marketingowe, co już wielokrotnie przerabialiśmy. Leki te, w mojej ocenie (stosowałem je wielokrotnie) nie są warte swojej ceny. Stwarzają bardzo wysokie niebezpieczeństwo deprywacji potrzeb chorego. Na skutek nachalnej i nieodpowiedzialnej reklamy chorzy pragną być leczeni gliptynami, a nie stać ich na realizowanie kolejnych recept. Bez należytej staranności i przyłożenia się do procedur pozafarmakologicznych rozczarowują i postawa chorego zmienia się na roszczeniową: no jak to panie doktorze, za taka cenę, tak mizerne efekty? Zastanówmy się przez chwile, co my właściwie robimy i czy jest to uczciwe wobec chorego?

Spuszczę litościwie zasłonę milczenia na moc biologicznego efektu hipoglikemicznego w porównaniu z innymi lekami przeciwcukrzycowymi, bo takie rankingi istnieją i już przepowiadają właściwe usytuowanie gliptyn, jako leków jednych z wielu i dających najlepsze efekty kliniczne w skojarzonym leczeniu trójlekowym i insuliną.

 

Przy wyniku ponad 20 pkt ze względu na wysokie ryzyko cukrzycy zgłoś się do diabetologa w celu weryfikacji.

Nasze pasje i zainteresowania

Nasze biebrzańskie peregrynacje - in memoriam

Bagna i torfowiska Biebrzy, jej fauna i flora unikatowe w skali świata, depozyt natury dla przyszłych pokoleń. Wszechobecna komercja nieproszona i nachalna wciska się zewsząd za sprawą ludzi, którzy posiadając pieniądze uważają, że są koroną stworzenia. Zatem wszystko im wolno i wszystko im się należy. Obca im jest zasada życia, jaką na 300 lat przed Chrystusem wyartykułował Epikur: umiarkowanie uważamy za największe dobro nie dlatego, abyśmy w ogóle mieli poprzestawać na małym, ale dlatego, żebyśmy nauczyli się żyć skromnie w przeświadczeniu, że najlepiej korzystają z dóbr ci, którzy ich najmniej pożądają. Uczmy się cieszyć każdą chwilą, która nie jest bolesna… Chciałoby się rzec: co za czasy, co za ludzie. Czasami nie mogę oprzeć się wrażeniu, że żyjemy w eschatonie.

Więcej…

Listy Pliniusza Młodszego do Kalpurni I w.n.e. (z cyklu oblicza mistrzów)

…Pliniusz zapewnia swoją Kalpurnię. Piszesz, że moja nieobecność niemało Cię dręczy, a jedyną pociechę w tym znajdujesz, że zamiast mnie masz moje zwoje i nieraz nawet kładziesz je na tym miejscu, gdzie ja sam przebywałem. Dobrze mi, że mnie szukasz, miło, że zadowalasz się taką pociechą.

Więcej…

List Gustawa Flauberta do Colet (z cyklu oblicza mistrzów)

…mężczyzna kochający swą praczkę będzie z nią zaznawał rozkoszy, mimo iż będzie wiedział, że jest głupia; ale jeżeli kobieta kocha prostaka, jest to zapoznany geniusz, dusza wybrana itd., tak iż wskutek tej wrodzonej skłonności do zezowania nie widzą one prawdy, gdy ją się spotyka, ani piękna tam, gdzie ono się znajduje.

Więcej…

List Wolfganga Amadeusza Mozarta do Konstancji (z cyklu oblicza mistrzów)

Tymczasem wszystkiego dobrego - korzystaj ze swojego
błazna stołowego, ale myśl o mnie, mów o mnie i kochaj
mnie zawsze tak, jak ja zawsze będę kochał moją
Stanzi-Marini i jej... Stu!... knaller..., paller..., sznip..., sznap...,
sznur..., sznepperl..., snai!

Więcej…

Lili Marleen – szlagier czasu strasznej wojny

Norbert Schultze skomponował muzykę do piosenki „Lili Marleen” w 1938 roku do tekstu Hansa Leipa z 1915 r. Piosenka stała się wielkim przebojem muzycznym w czasie II wojny światowej. Zawdzięczała go nie tylko własnej urodzie, ale i ekspresyjnemu wykonaniu aktorki niemieckiej o obywatelstwie amerykańskim - Marleny Dietrich, występującej dla żołnierzy amerykańskich.

Więcej…

Dietetyka

Nadmiar przeciwutleniaczy może szkodzić

Większość doniesień prasowych podkreśla pozytywne skutki zjadania przeciwutleniaczy. Dzieję się tak, gdy naszym głównym źródłem przeciwutleniaczy jest żywność. Jeżeli jednak przesadzimy z przyjmowaniem przeciwutleniaczy jako suplementów, może to wywołać również negatywne skutki – donoszą naukowcy z Kansas State University. Badacze sprawdzali możliwość poprawienia metabolizmu mięśni szkieletowych, poprzez wykorzystanie przeciwutleniaczy. Paradoksalnie okazało się, że zbyt duża dawka przeciwutleniaczy daje efekt odwrotny. Przeciwutleniacze usuwając ze środowiska nadtlenek wodoru, który co prawda jest silnym utleniaczem, ale z drugiej strony wspomaga rozszerzanie się małych naczyń krwionośnych.

Więcej…

Jeszcze raz o żywieniu z epoki paleolitu

Bardzo interesującym zjawiskiem jest rozwój ruchu paleo, którego zwolennicy odrzucają oficjalny paradygmat medyczno-żywieniowy i jego narzędzia badawcze, jako błędne z antropologicznego i ewolucyjnego punktu widzenia.

Więcej…

Zdrowe odżywianie – krytycznie

Zalecenia dotyczące tzw. „zdrowego odżywiania” wyrządziły ludziom wiele złego, a współczesna nauka o żywieniu stwarza jedynie pozory naukowości. Historia zmagań konkurencyjnych paradygmatów: hipotezy węglowodanowej i hipotezy tłuszczowo-cholesterolowej w leczeniu chorób cywilizacyjnych jest pouczająca. Ta pierwsza wywiedziona z badań nad otyłością, koncentrowała się nad szkodliwą rolą węglowodanów, których nadmiar w diecie powoduje problemy z przemianą materii i w rezultacie otyłość i cukrzycę typu 2 – oraz przyczynia się do wielu schorzeń cywilizacyjnych. Hipoteza tłuszczowo-cholesterolowa jest jej zaprzeczeniem. Wywiedziona z poszukiwań przyczyn choroby wieńcową za problemy zdrowotne obwinia tłuszcze, szczególnie tłuszcze nasycone. To one mają wywoływać choroby serca, bo podnoszą poziom „złego” cholesterolu oraz powodują otyłość (teoria bilansu energetycznego).

Więcej…

Dieta śródziemnomorska- niekończąca się opowieść

Podstawą diety są produkty roślinne: zboża, warzywa, owoce, rośliny strączkowe, orzechy, nasiona, oliwa, zioła i przyprawy. Powinno się je jadać codziennie, praktycznie w każdym posiłku. Mieszkańcy wiejskich obszarów Krety w latach 50–tych byli ubodzy, tanie i łatwo dostępne produkty roślinne stanowiły podstawę ich pożywienia (jedli z upodobaniem nawet dziko rosnącą zieleninę w potrawie o nazwie horta). Zwyczaje żywieniowe zrodzone z biedy zapewniły Grekom długie i zdrowe życie.  Dzisiaj wszystko się zmieniło. Cywilizacja globalna zrównała wszystkich, także pod względem preferencji podniebiennych.

Więcej…

Czy pijemy wystarczającą objętość wody dla zachowania zdrowia?

Picie wody zapobiega odwodnieniu, usprawnia pracę jelit, uśmierza ból, pomaga zwalczyć nadmierny apetyt, nawilża skórę, zapobiega wysuszeniu śluzówek, pozwala lepiej kontrolować cukrzycę. Statystyczny Polak w ciągu dnia wypija 1,5 litra płynów a 6 mln z nas pije jeszcze mniej - 1,20 litra. Rekomendowaną objętość płynów (1,6 litra dziennie dla kobiet i 2 litry dla mężczyzn) pije jedynie 40 %Polek i 22 % Polaków. 43 % wypijanych przez statystycznego Polaka w ciągu dnia płynów stanowią napoje gorące z dodatkiem cukru. Woda stanowi zaledwie 28 % przyjmowanych płynów a zalecane jest, aby było to 60-80 %.

Więcej…

Licznik odwiedzin

372375
dzisiajdzisiaj480
wczorajwczoraj506
w tym tygodniuw tym tygodniu986
w tym miesiącuw tym miesiącu5021