PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Nowoczesne glukometry posiadają opcję uśredniania glikemii (7, 14 i 30dni), to z kolei ułatwia przewidywanie, jaki będzie spodziewany poziom hemoglobiny glikowanej HbA1c. Ten ostatni wskaźnik jest dobrym markerem stopnia wyrównania metabolicznego w cukrzycy wykonywanym co 3–4 miesiące. Poniższa tabela ujmuje te zależności pomiędzy średnimi poziomami cukru a HbA1c. Im więcej mamy pomiarów cukru na dobę tym dokładniejsza jest ta ekstrapolacja na stopień glikacji.

średnia glikemia z miesiąca	szacunkowy poziom HbA1c
<100	<6,5%
120	6,5–7,5%
140	7,0–7,5%
160	7,5 — 8,0%
>180	>8,5%

Proszę nie pytajcie nas czy glikemia w danej chwili nie jest za wysoka czy odwrotnie? Pojedynczy wynik, wyjęty z kontekstu obrazu klinicznego i bez określenia tzw. trendów nie ma praktycznego znaczenia. Nabiera on mocy decyzyjnej, gdy mamy dla przykładu, co najmniej 2 punkty glikemii w odstępie 2 godzin (to już pozwala wykreślić jakąś linię, wzrastającą lub malejącą) wówczas kierunek zmian wyraźnie zaznacza się i kiedy zastanowimy się nad okolicznościami, na tle których doszło do destabilizacji, podejmujemy doraźne decyzje lecznicze. Na początku przeważa u Was myślenie, że wyrównane cukry to jakaś prosta równoległa do osi czasu. Glikemia waha się cały czas i to z chwili na chwilę (glikemia w odstępie 2–3minut już różni się o 20–25mg%). Mówicie: to niemożliwe, pewnie glukometr jest zepsuty albo niedokładny. Bierzecie inny glukometr i podczas równoległych oznaczeń porównujecie ich wskazania jakby nie pomni, że glukometry często oparte są na różnych metodach pomiaru, nie wszystkie przeliczają poziom glukozy do osocza itd. Wówczas czujecie się zagubieni i bezradni, tracicie zaufanie do siebie i nabieracie przekonania, że te różnice w pomiarach to wina glukometru. To błąd w myśleniu. Czy glukometr jest dobry czy zły określacie sami na podstawie pomiarów z płynu kontrolnego, który musi mieścić się w przedziale określonym na etui pasków indykatorowych.

Przejdźmy do określenia jak wahają się poziomy cukrów u ludzi zdrowych a jakie przedziały wahań glikemii uznajemy za dopuszczalne u chorych z typem 2 cukrzycy.

Granice wahań glikemii u ludzi zdrowych w czasie dnia czuwania:

• poziom cukru we krwi na czczo <100mg% (5,6mmol/l)
• poziom cukru we krwi 2 godz. po posiłku <140mg% (7,8mmol/l)
• poziom cukru we krwi przed snem <120mg% (6,7mmol/l)
• poziom cukru we krwi o 3–ciejw nocy >80mg% (>4,4mmol/l)
• HbA1c <6%
• ciśnienie tętnicze krwi <140/90mmHg

Granice wahań glikemii w wyrównanej cukrzycy typu 2 z uwzględnieniem innych wskaźników:

• poziom cukru we krwi na czczo 90–130mg% (5,0–7,2mmol/l)
• poziom cukru we krwi 2 godz. po posiłku <180mg% (<10,0 mmol/l)
• poziom cukru we krwi przed snem <140mg% (<7,8mmol/l)
• poziom cukru we krwi o 3–ciej w nocy >70mg% (>3,9mmol/l)
• HbA1c <7,0%
• poziom cholesterolu całkowitego <200mg% (<5,2mmol/l)
• poziom cholesterolu LDL <100mg% (<2,6mmol/l)
• poziom trójglicerydów <150mg% (<1,7mmol/l)
• poziom cholesterolu HDL > 40mg% (>1,1mmol/l)
• ciśnienie tętnicze krwi <130/80mmHg

Jeszcze słów kilka odnośnie bezpieczeństwa codziennych oznaczeń glikemii. Glukometr z zestawem (nakłuwacz, lancety, paski, płyn kontrolny, płatki dezynfekcyjne do palca lub chusteczki nasączone płynem do dezynfekcji rąk) to sprzęt indywidualny i tak jak szczoteczki do zębów nie pożyczamy go nikomu. To są wymogi bezpieczeństwa (maleńkie drobinki krwi, jako zanieczyszczenie nie są widoczne gołym okiem na glukometrze czy zestawie), musimy chronić siebie i innych przed przypadkowymi infekcjami drobnoustrojów przenoszonych drogą krwi. Poza tym, jaki sens ma zbieranie cukrów w glukometrze pochodzących od różnych osób. W ocenie statystycznej glukometr nie różnicuje, które są od babci czy mamy a diabetolog w dobrej wierze te zestawienia cukrów średnich przed czy po posiłkowych ocenia odnosząc je do konkretnej osoby chorej. Często nie macie odwagi przyznać się do takich uchybień a to jest groźne, bowiem może przekładać się na fałszywe decyzje lecznicze. Dalej, pamiętajcie: lancety pozostawione niezabezpieczone kapturkiem ochronnym nie mogą być użyte ponownie. Z tych samych względów tego samego lancetu nie wolno używać do pobierania krwi od różnych osób. Lancet w zasadzie jest ostrzem jednorazowym, wiem jednak od Was, że często posługujecie się nim przez tydzień. Wówczas jednak należy zachować szczególną ostrożność tak, aby sprzęt był zabezpieczony przed przypadkowym ukłuciem się przez inne osoby i dzieci. Zużyte lancety i igły do wstrzykiwaczy odpowiednio zabezpieczone należy usuwać do specjalnego pojemnika z płynem dezynfekcyjnym. Pamiętajcie także, że obecnie stosowane nakłuwacze mają regulowaną głębokość penetracji skóry (nieraz do 10–ciu opcji) a miejsce nakłucia to niekoniecznie tylko przednioboczna część opuszki palców, ale także (po zmianie nasadki nakłuwacza) dłonie i przedramiona. W ten sposób możemy skutecznie zabezpieczyć się przed włóknieniem i utratą czucia w palcach po wielu latach samokontroli. Wiadomo także, że pasków nie można po otwarciu opakowania przechowywać zbyt długo (do 3 miesięcy muszą być zużyte) a temperatura pomiaru pokojowa. Glukometr nie przechowywany w izotermicznym etui może odmówić współpracy np. ze względu na silne jego oziębienie. Pułapek jest wiele, z powodu których wyniki cukru z glukometru mogą być fałszywie zaniżone lub zawyżone (oddychanie mieszanką z tlenem, albo przebywanie powyżej 3 tyś m. ponad poziom morza), taki wpływ mogą mieć także niektóre leki itd. Do oznaczeń należy używać kroplę krwi świeżej włośniczkowej, nie należy używać surowicy krwi ani osocza. Aby poznać te ograniczenia należy czytać lub przynajmniej zlustrować ulotki do tych urządzeń, wówczas unikniemy tzw. fałszywych wyników. Ponieważ nocne oznaczenie glukozy we krwi wykonywane są rzadko (1x w miesiącu) to możemy mieć częściej wgląd w nocne glikemie na podstawie oznaczeń zawartości glukozy w moczu. Aglukozuria, czyli całkowity brak cukru w moczu utwierdza nas w przekonaniu, że górna granica glikemii w czasie snu nie została przekroczona. To bardzo ważna konstatacja, bowiem nocne epizody przecukrzeń mogą w istotny sposób zawyżać poziom glikacji mierzony HbA1c, mimo dobrego wyrównania glikemii przed i po posiłkowej. Pasek do moczu ma zazwyczaj 2 pola do cukru i acetonu. Nagłe pojawienie się umiarkowanej ilości cukru w moczu wraz ze śladem acetonu i glikemią na czczo pomiędzy 200–300mg% u osoby insulinowanej z typem 2 cukrzycy nasuwa podejrzenie o zbyt dużej dawce insuliny na noc z następową kontrregulacją nad ranem. Chory wymaga zbadania i kilku pytań o samopoczucie i towarzyszące dolegliwości, aby taką sytuację kliniczną podejrzewać i zlecić choremu tzw. holter glikemiczny. Ten przykład ilustruje trudności przy zgłębianiu natury niezadowalających wyników cukru we krwi na czczo czy po posiłkach. Ich interpretacja celem korekty musi być zawsze kontekstowa, wówczas są mniejsze możliwości błędu.

Niemniej, gdy chory poddaje się treningowi leczniczemu, zna granice swojej kompetencji i regularnie wykonuje pomiary, zestawia je i analizuje podczas regularnych wizyt specjalistycznych jego szanse na uniknięcie po latach niewydolności wielu narządów znacznie wzrastają. Pamiętajmy, że organizm przy powolnym postępie choroby próbuje się sam dostosowywać i przez kilka lat nawet wysokie cukry mogą nie dawać wyraźnych, niepokojących objawów i dolegliwości. Dlatego wszędzie tam, gdzie mamy inne wykładniki zespołu metabolicznego, zupełnie asymptomatyczne a ta osoba jest uzależniona od używek i prowadzi niezbyt higieniczny tryb życia zawsze należy podejrzewać utajoną cukrzycę i poddawać tę osobę okresowemu monitorowaniu glikemii według wynegocjowanego z nim planu tak, aby wcześnie rozpoznawać i wcześnie leczyć.

dr n.med. Zygmunt Trojanowski diabetolog i internista