ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski

specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii


dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady dietetyka w zakresie chorób cywilizacyjnych

Zapisy nr tel.: 602-395-601

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski
specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii

dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady w zakresie chorób cywilizacyjnych

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

archiwum

Hemoglobina glikowana A1c w diagnostyce cukrzycy

Rozpoznanie cukrzycy na podstawie jednorazowego pomiaru stężenia glukozy w osoczu na czczo należy potwierdzić drugim oznaczeniem glikemii, o ile nie występują jednoznaczne objawy kliniczne hiperglikemii. Nieprawidłowo pobrane i przechowywane próbki krwi są podatne na glikolizę zachodzącą w probówce (in vitro). Krew należy pobierać do probówek zawierających fluorek sodu, przechowywać w lodówce, a nie w temperaturze pokojowej, osocze powinno być szybko odseparowane - w przeciwnym razie stężenie glukozy w osoczu może być zaniżone.

Niewłaściwa standaryzacja oznaczeń glikemii i różnice aparaturowe także mogą być powodem błędnych wyników. Ponadto zmienność osobnicza glikemii na czczo i po 2 godzinach od obciążenia glukozą (współczynnik zmienności 17%) sprawia, że glikemia nie jest optymalnym narzędziem diagnostycznym.

 

Zglikowana, „zcukrzona” hemoglobina HbA1c (jak to często nazywają chorzy) powstaje powoli i na drodze nieenzymatycznej w ilości wprost proporcjonalnej do stężenia glukozy we krwi, jest zatem powszechnie uznana za wskaźnik wyrównania metabolicznego cukrzycy i ryzyka rozwoju powikłań cukrzycowych oraz jako wykładnik jakości opieki diabetologicznej. Zaletą oznaczania HbA1c jest to, że nie wymaga od pacjenta pozostawania na czczo przez całą noc ani pobrania krwi rano. Ponadto jest to test znany i powszechnie dostępny w krajach rozwiniętych. Międzynarodowy Komitet Ekspertów zaleca rozpoznanie cukrzycy, jeśli odsetek HbA1c, oznaczony w laboratorium, a nie za pomocą testu przyłóżkowego, wynosi >6,5% i został potwierdzony ponownym oznaczeniem. Alternatywnym postępowaniem dla wykrycia cukrzycy jest doustny test tolerancji glukozy z oznaczeniem glikemii na czczo i po 2 godzinach od wypicia roztworu wodnego w ilości 75g glukozy. Oznaczenie odsetka HbA1c powinno się wykorzystywać do rozpoznawania cukrzycy, gdy badanie to jest wygodne i dostępne. Jeśli na przykład chory trafia do szpitala po południu z powodu ostrej choroby, i zostaje wysunięte podejrzenie nierozpoznanej cukrzycy, oznaczenie odsetka HbA1c będzie odpowiednim badaniem. Jeśli natomiast pacjent zgłasza się rano na uprzednio ustalone badanie okresowe i jest na czczo z powodu planowanego wykonania lipidogramu, wówczas oznaczenie stężenia glukozy we krwi na czczo jest absolutnie właściwe. W okolicznościach glikemii na czczo niepewnej diagnostycznie, należy wykonać doustny test tolerancji glukozy. Niezrozumiałe i szkodliwe jest wykonywanie doustnego testu tolerancji glukozy, gdy glikemia na czczo lub wcześniejszy wynik HbA1c wskazują na rozpoznanie cukrzycy. Czasami HbA1c w celu rozpoznania cukrzycy ma wartość progową lub nie jest zgodny z obrazem klinicznym chorego, należy wówczas równocześnie wykonać pomiar stężenia glukozy w osoczu. Jeżeli wartości HbA1c są w przedziale 6 - 6,5%, należy potwierdzić oznaczeniem stężenia glukozy w osoczu na czczo i po 2 h w doustnym teście tolerancji glukozy. Połączenie pomiaru odsetka HbA1c i stężenia glukozy w osoczu w celu rozpoznania cukrzycy daje zalety obu badań i zmniejsza ryzyko błędu systematycznego związanego z oznaczeniem jedynie HbA1c u osób z nierozpoznanymi czynnikami zaniżającymi wynik tego oznaczenia. Zwolennicy doustnego testu tolerancji glukozy podkreślają nie bez racji, że hiperglikemia na czczo i nierozpoznana, nieprawidłowa tolerancja glukozy opóźniają działania prewencyjne. Przyjmuje się, że na tym etapie wczesnym „preludium” do cukrzycy, modyfikacja stylu życia i stosowanie metforminy może opóźnić rozwój cukrzycy lub nawet nie dopuścić do jej ujawnienia się. Problem stanowi też przyjęcie wartości HbA1c identyfikujących osoby ze stanem przedcukrzycowym (dotychczas rozpoznawanym jako nieprawidłowa glikemia na czczo i/lub nieprawidłowa tolerancja glukozy) czyli obciążone zwiększonym ryzykiem wystąpienia klinicznie jawnej cukrzycy. Komitet Ekspertów proponuje zakres HbA1c 6,0 - 6,5% jako wskazujący na zwiększone ryzyko i potrzebę interwencji.

Z mojej praktyki wynika jednak, że osoby z niższymi wartościami HbA1c, ale obciążającym wywiadem rodzinnym lub współistniejącymi wykładnikami zespołu metabolicznego wymagają już przy wartościach <6% energicznych działań prewencyjnych, bowiem wówczas najłatwiej jest metodami pozafarmakologicznymi wdrożonymi przez zespół leczniczy (pielęgniarka, psycholog, dietetyk, rehabilitant), zażegnać niebezpieczeństwo ujawnienia się pełnoobjawowej cukrzycy. Docelowe wartości odsetka HbA1c, zgodne z różnymi wytycznymi praktyki klinicznej, w prewencji wtórnej powikłań naczyniowych wynoszą do 7%. Niestety z mojej praktyki wynika, że osiągnięcie wartości HbA1c <7% w wyniku leczenia cukrzycy, w naszych warunkach jest bardzo trudne i w mojej obserwacji dotyczy tylko 33% chorych. Natomiast przyjęcie określonego odsetka HbA1c jako kryterium rozpoznania cukrzycy powinno się odbywać pod warunkiem międzynarodowej standaryzacji tych oznaczeń, co jeszcze jest przed nami.

 

Dr Zygmunt Trojanowski