ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski

specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii


dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady dietetyka w zakresie chorób cywilizacyjnych

Zapisy nr tel.: 602-395-601

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski
specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii

dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady w zakresie chorób cywilizacyjnych

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

archiwum

Pompy insulinowe w intensywnej insulinoterapii cukrzycy

Substytucja insulinowa bliska normoglikemii (near normoglycemic insulin substitution) jest ideą, która leży u podstaw programów ciągłej podskórnej infuzji insuliny (continuous subcutaneous insulininfusion), przy pomocy osobistych zminiaturyzowanych urządzeń o masie poniżej 100g, wielkości 5x9x2 cm, dzięki którym możliwe jest uzyskanie wyrównania metabolicznego i utrzymanie wysokiej, jakości życia pacjentów, z dużą szansą na uniknięcie w przyszłości powikłań mikro i makronaczyniowych w cukrzycy insulino zależnej, a tym samym zmniejszenie zagrożenia kalectwem. Pompa, przez zmienny algorytm substytucji, naśladuje w pewnym zakresie podstawowe i posiłkowe wydzielanie insuliny endogennej.

Zatem jest to zróżnicowana w czasie, substytucja insuliny według indywidualnych algorytmów korygowana na bieżąco częstymi (4-6 krotnymi w ciągu doby) pomiarami glikemii we krwi włośniczkowej z palca w oparciu o osobisty glukometr. Przyszłość w tym zakresie należy do urządzeń z elektrodą glikemii w układzie pompy w systemie sprzężenia zwrotnego regulującego szybkość infuzji insuliny. Po 10 latach doświadczeń i ciągłego udoskonalania sprzętu wyraźnie dominuje pogląd o wyższości tej formy intensywnego leczenia nad techniką częstych (4 do 6 iniekcji podskórnych na dobę z pena) nakłuć. Tej opinii nie zmieniła opcja insuflonu (podskórnej kaniuli) wytrzymującego do 50 iniekcji przez specjalną membranę do tkanki podskórnej, dla zdeponowania tam insuliny, bez konieczności ciągłych nakłuć skóry.

 

Ogłoszone w 1993 roku wyniki amerykańskich badań DCCT, a następnie badanie EDIC, (ale już w warunkach przejęcia tej formy leczenia przez lekarzy rodzinnych) ostatecznie przekonały do niej nawet najbardziej konserwatywne grupy diabetologów. Lawinowo narastające rozpowszechnienie tego sprzętu w krajach bogatych (4300 osobistych pomp w Niemczech) zadecydowało o przejęciu kontroli nad tą forma leczenia przez lekarzy rodzinnych. W Szwecji pod koniec 2000 r. pompami do CPWI leczono 5132 dzieci i młodocianych do 20 roku życia (7, 8% chorych na cukrzycę typu 1), w tym samym czasie w USA było w użyciu blisko 76 tyś osobistych pomp. Główne wskazania to: wysoki odsetek HbA1c, duże stężenia glukozy we krwi nad ranem (zjawisko brzasku), kłopoty ze wstrzyknięciami, akceptacja i opanowanie technicznych zasad obsługi pompy. Grupy kontrolne stanowiły dzieci leczone insuliną podawaną w wielokrotnych wstrzyknięciach. Korzyści po 2 latach: mniejsze zapotrzebowanie na insulinę, mniejszy odsetek HbA1c niż początkowy i odniesiony do grupy leczonej konwencjonalnie. Natomiast BMI u dzieci leczonych CPWI był znamiennie zwiększony (p=0,01), a epizody hipoglikemii z utratą świadomości i drgawkami występowały wyłącznie u dzieci leczonych konwencjonalnie. W żadnej z badanych grup nie stwierdzono hospitalizacji z powodu kwasicy ketonowej. Bardzo to ważna i pokrzepiająca informacja, ponieważ piętą achillesową nawet najnowocześniejszych pomp, jest brak czujnika deponowania dawki analogu insuliny pod skórą (pompa podaje według zadanego algorytmu, a w rzeczywistości insulina może wyciekać z różnych powodów na zewnątrz) i zagrożenie kwasicą ketonową jest większe niż przy depozycie znacznie większych dawek insuliny pod skóra techniką ponawianych nakłuć. Odwrotnie, w okolicznościach neuroglikopenii niepoprzedzonej fazą adrenergiczną infuzja insuliny przez pompę nadal trwa, mimo utraty przytomności. W obu biegunowo przeciwnych sytuacjach o wystąpieniu tych ostrych komplikacji decyduje brak sprzężenia zwrotnego, od pacjenta do pompy po osiągnięciu granicznych wartości glikemii. Oznacza to, że lepszy stopień bezpieczeństwa uzyskano na drodze szkolenia i ulepszonej samokontroli glikemii.
Autor z całym naciskiem pragnie podkreślić, że żadna komercyjna pompa nie dokonuje pomiaru glikemii i nie dostosowuje automatycznie algorytmu szybkości ciągłego podskórnego wlewu insuliny, do bieżących potrzeb metabolicznych chorego na cukrzycę.

Na polskim rynku dostępne są pompy dwóch firm: Disetronic i MiniMed i trzeba je ręcznie zaprogramować. Dla przykładu: pompa MiniMed 507c pozwala na zmianę przepływu podstawowego, co 30 minut w zakresie od 0,1 j/godz. do 2 j/godz., jeżeli w zbiorniku pompy znajduje się krótkodziałająca insulina ludzka lub jej ultra szybki analog (humalog, aspart) w stężeniu 100 j/ml. Możliwość podawania tak małych dawek insuliny jest przydatna szczególnie u małych dzieci, u osób ze skłonnością do niedocukrzeń, u dorosłych z typem 2 wtórnie insulinozależmych, gdzie wymagane jest szczególnie staranne wyrównanie. Insulina znajduje się we wkładach o pojemności 3 ml (300 j), które pacjent nabywa za receptą w aptece. Opinia diabetologów dziecięcych jest taka, że leczenie dziecka z cukrzycą osobistą pompą insulinową pozwala osiągnąć dobre wyrównanie metaboliczne, zmniejszyć ryzyko ciężkich niedocukrzeń i przywrócić poczucie bezpieczeństwa. Podstawowym ograniczeniem jest jednak bardzo wysoka cena pompy i oprzyrządowania (2 do 4 tys. dolarów).

Niestety, mimo że pierwsze lata wdrażania tej metody insulinoterapii mamy już w Polsce za sobą, to system refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) nadal nie został opracowany. W Polsce jest około 10 tys. dzieci z cukrzycą typu 1. Oczywiście nie każde dziecko chce i kwalifikuje się do leczenia pompą, ale i tak potrzeby sięgają kilku tysięcy pomp. Fundacja Wielkiej Orkiestry zakupiła ponad 800 pomp insulinowych, które zostały rozesłane do ośrodków diabetologicznych. Część rodzin musiała jednak zrezygnować z pomocy, ponieważ barierą finansową był dla nich zakup oprzyrządowania (wkłucia, zestawy infuzyjne, szybkie rozłączki, zestawy do ładowania zbiornika), którego koszt wynosi ok. 400 zł miesięcznie. Tymczasem już w badaniach DCCT odsetek chorych korzystających z ciągłego wlewu podskórnego przy pomocy pomp osobistych wynosił od 30% do 40%. Postęp techniczny, jaki w tym zakresie dokonuje się na naszych oczach polega na: miniaturyzacji sprzętu, zabezpieczaniu pompy przed wpływami otoczenia, elektronicznym sterowaniu ich czynności przez mikroprocesory i na doskonaleniu zasilania wymiennymi bateriami wystarczającymi obecnie na kilkutygodniowa eksploatacje pompy. Mikroprocesor sterujący pracą pompy umożliwia ręczne programowanie szybkości wlewu podstawowego, podsumowanie podanych dawek insuliny, kontrolę i regulację poszczególnych czynności pompy oraz sygnalizację możliwych zakłóceń jej działania. Chory w oparciu o bieżącą samokontrolę glikemii codziennie programuje dawkę, ilość jednostek w bolusach i czas ich trwania. Pompa komunikuje się z użytkownikiem za pośrednictwem ciekłokrystalicznego wyświetlacza i sygnału dźwiękowego, a do sterowania służą zwykle 2 - 4 przyciski. Istotne jest również sygnalizowane przez pompę w postaci sygnału dźwiękowego i odpowiedniego komunikatu na wyświetlaczu wszelkich zakłóceń jej czynności, szczególnie tych utrudniających wlew insuliny (zatkanie drenu, pusty pojemnik na insulinę, wyczerpanie baterii). Dane zgromadzone w pamięci mikroprocesora mogą być przekazywane on line do komputera osobistego przy użyciu przystawki łączącej i oprogramowania.

Zaletą stosowania pomp jest:

  1. Tylko jeden rodzaj insuliny podawany długotrwale w jedna okolicę zabezpiecza przed zmianami wchłaniania.
  2. Możliwość precyzyjnego indywidualnego dobrania dawkowania insuliny do trybu życia i schematu posiłków chorego.
  3. Możliwość elastycznego programowania różnych szybkości wlewu podstawowego ułatwia zapobieganie nocnym niedocukrzeniom, oraz zjawisku hiperglikemii o brzasku (istotne w wieku rozwojowym).

Używanie pomp osobistych niesie również problemy: możliwość awarii pompy i uszkodzenia w ciągu całej doby, utrudnienie wykonywania pewnych zajęć (lekcje WF), świadomość uzależnienia od urządzenia technicznego. Pompy przekazywane są rodzinom po wszechstronnym przeszkoleniu z przeznaczeniem do stałego korzystania. Jeżeli dziecko przerwie to leczenie (nie wytrzymuje reżimu samokontroli), rodzice zobowiązani są do zwrotu pompy do „banku pomp”.
Zebrano wystarczającą ilość doświadczeń klinicznych i opublikowano wyniki, które wskazują, że porównanie korzyści klinicznych dla chorego z obu metod intensywnej funkcjonalnej insulino terapii (wielokrotnych wstrzyknięć insuliny z ciągłym jej wlewem podskórnym za pomocą pomp) zdecydowanie przemawia na korzyść pomp.
Dotyczy to nie tylko lepszej kontroli glikemii, ale i wielu innych parametrów laboratoryjnych i klinicznych cukrzycy. Zatem wskazania do zastosowania pomp insulinowych będą coraz większe, także dla typu 2 cukrzycy w okolicznościach późnej wtórnej nieskuteczności doustnych leków przeciwcukrzycowych, przy dużym zagrożeniu angiopatią cukrzycową, lub dla przełamywania glukotoksyczności dla aparatu wyspowego trzustki. Na dzień dzisiejszy wskazania są następujące:

  1. wielokrotne wstrzyknięcia nie dają pożądanego stopnia kontroli glikemii
  2. chory może przejść poszczególne etapy szkolenia z zakresu obsługi pompy jak i samokontroli z adaptacją i korektą około dobowego algorytmu wlewu insuliny w wyspecjalizowanych centrach diabetologicznych
  3. chory jest bardzo mobilny, żyje intensywnie i ma motywację do tego typu leczenia
  4. w ramach przygotowania kobiety do ciąży, co najmniej na rok przed poczęciem
  5. cukrzyca jest chwiejna per se lub ma miejsce zjawisko „brzasku”
  6. ma miejsce częsta niesygnalizowana neuroglikopenia z utratą przytomności

Ciągłe podskórne wlewy insuliny przy pomocy pomp osobistych są przeciwwskazane u chorych:

  1. z ograniczeniem intelektualnym udaremniającym adaptację algorytmu na podstawie wyników samokontroli
  2. chwiejność emocjonalna i brak możliwości skupienia uwagi i cierpliwości
  3. brak motywacji do skrupulatnej samokontroli i lepszego leczenia
  4. brak współpracy w zakresie pozostałych metod leczenia
  5. uzależnienia (od leków, alkoholu, tytoniu, narkotyków)

Istnieją również wskazania do zastosowania pomp insulinowych przejściowo podczas hospitalizacji cukrzyka. Częściowo są one podobne do wskazań czasowego zastosowania Biostatora („sztucznej trzustki” do ciągłych dożylnych wlewów insuliny w pętli zamkniętej – sprzężenie zwrotne z ciągłym monitorowaniem glikemii). Ma to ułatwiać uzyskanie szybkiej kontroli metabolicznej u chorych na cukrzycę, której chwiejność zależy od chorób towarzyszących, unieruchomienia, infekcji, zmian w sposobie żywienia itp. Czasowe założenie pompy do ciągłej infuzji insuliny podskórnie, stosuje się w:

  1. świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 1
  2. zaniedbanej mocno destabilizowanej cukrzycy typu 2 z acetonurią
  3. ustalaniu zapotrzebowania na insulinę po stanie subkomatycznym
  4. stanie około operacyjnym przy dłuższym czasie gojenia
  5. przygotowanie do badań diagnostycznych jelita grubego
  6. przełamywanie insulino oporności u osób otyłych

Mimo, że nie wykazano przewagi tej formy intensywnej insulinoterapii nad systemem wielokrotnych wstrzyknięć insuliny, to prawie wszystkim kobietom planującym lub pozostającym w ciąży zaleca się leczenie przy pomocy pomp. Wiąże się to ze szczególną zmiennością zapotrzebowania na insulinę w poszczególnych trymestrach ciąży.
Pozostaje paradoksem, że pompa, która stwarza potencjalne niebezpieczeństwo niedocukrzeń przy niezbyt starannej samokontroli glikemii, może mieć zastosowanie do próby wyeliminowania tych stanów.
Poza określeniem celów terapeutycznych przy zmianie sposobu leczenia na pompy insulinowe, konieczne jest przeprowadzenie wszechstronnego szkolenia, a po nabyciu praktycznych umiejętności samo rozpoczęcie leczenia może mieć miejsce w opiece ambulatoryjnej. Z grubsza program nauczania dla kandydatów na pompy obejmuje:

  1. zasady obsługi pompy, alarmów, wymiany baterii
  2. sposoby ustalania algorytmu prędkości wlewu podstawowego i realizacji bolusów
  3. wkłucie podskórnego insuflonu, jego inspekcji i kontroli
  4. częstość samokontroli w różnych okolicznościach i przełożenie tych informacji na zmianę dawkowania insuliny przez pompę
  5. postępowanie w okolicznościach hipo i hiperligkemii, intensywnego wysiłku, kąpieli itd.
  6. zmiany adaptacyjne prędkości wlewu podskórnego w przypadku ostrych zachorowań

Osobnym zagadnieniem jest leczenie przy pomocy pomp insulinowych z infuzją dożylną hormonu sterowaną ciągłym pomiarem stężenia glukozy we krwi, zapoczątkowane przez Kadischa w 1963 roku. Od 1979 roku wprowadzono do sprzedaży urządzenie – Biostator pozwalający na euglicemic clamping (utrzymanie stałego stężenia glukozy we krwi przez ciągłe dostosowywanie prędkości toczenia insuliny), dzięki stałemu, (co 90sekund) pomiarowi glikemii. Znaczne rozmiary aparatu, długotrwała i częsta kalibracja, częste problemy z drożnością drenów układu pomiarowego, stosunkowa duża ilość krwi pobierana od pacjenta (do 50ml/dobę), stosowanie pomp perystaltycznych do insuliny, duże gabaryty przyłóżkowego aparatu – zadecydowały, o ograniczeniach Biostatora do ośrodków naukowych.  Idea ta (okołodobowej infuzji insuliny w pętli zamkniętej) nadal jest intensywnie rozwijana. W chwili, gdy piszę to doniesienie, zminiaturyzowane czujniki ciągłych pomiarów glikemii są zestawione z nową generacją ciągle udoskonalonych pomp insulinowych.
Najnowszy model jednej z 2 firm oferujących pompy na naszym rynku został wzbogacony o następujące funkcje: zdalne sterowanie pilotem (radio frequency device), rozwiązanie to pozwala w dyskretny sposób zatrzymać pracę pompy lub wykonać bolus posiłkowy, tzw. basal patterns – umożliwiający dopasowanie dawki wlewu podstawowego w trzech wersjach:

  1. codzienne przeciętne zapotrzebowanie,
  2. dawka bazalna dla intensywnego wysiłku mięśniowego,
  3. dawka bazalna w okresie zwiększone zapotrzebowania na insulinę, np. infekcji.

Pompa ma możliwość wyboru alarmu, tonowy lub wibracyjny, co zwiększa dyskrecję, oczywiście przyczyna alarmu jest na wyświetlaczu. Child Block – pozwala na zablokowanie przycisków pompy, przy zachowanej sterowności pracy pompy, za pomocą pilota. Low Reservoir volume informuje użytkownika o zbliżającym się wyczerpaniu zapasu insuliny, czego bardzo brakowało. Mamy aż trzy możliwości wyboru bolusu (około posiłkowe dodatkowe podanie insuliny (normalny, przedłużony i złożony). Sterowanie pompą odbywa się przy użyciu 4 przycisków i polega na wybraniu odpowiedniej opcji i naciśnięciu przycisku akceptacji. W pamięci pompy przechowywane są 24 ostatnie bolusy, wraz z datą i godziną podania oraz rodzajem bolusa, a także dobowe zużycie insuliny z ostatnich 7 dni. Również oprzyrządowanie zmieniło się na bardziej przyjazne, decyduje o tym złączka QR umożliwiająca szybkie odłączenie pompy, bez konieczności wyjmowania wkłucia typu tender (miękka teflonowa kaniula długości 1,5 cm dopasowująca się do kształtu i ruchów ciała pacjenta). Wreszcie sof–serter, urządzenie, które umożliwia bezbolesne założenie wkłucia. Oczywiście są jeszcze inne udoskonalenia, jak audio bolus, czy możliwość przekazywania danych z pompy do PC, gdzie w specjalnym programie można je podsumować, celem doskonalenia elastycznego dostosowywania leczenia pompą do poszczególnych rytmów dobowych, snu i czuwania. Leczenie CWPI stwarza możliwość: adaptacji wlewów podstawowych zależnie od intensywności wysiłku, wstrzyknięć insuliny przed każdym posiłkiem, zapobiegania wzrostowi glikemii w godzinach wczesno-porannych. Wykazano również, że zastosowanie CWPI przez okres, co najmniej 28 tygodni powoduje znaczący spadek VLDL i LDL cholesterolu, co dodatkowo sprzyja przełamywaniu lipotoksyczności. Leczenie za pomocą pomp należy zawsze rozważyć, jeśli: wielokrotne wstrzyknięcia nie przynoszą pożądanego efektu, dostępne jest centrum specjalistyczne, istnieje motywacja do tego leczenia, pacjent prowadzi bardzo intensywny, zmienny tryb życia, często podróżuje, występują przypadki nawracających niedocukrzeń, planowana jest ciąża, chory ma nasilone zjawisko brzasku. Natomiast niezakwalifikowanie do tego typu leczenia jest najczęściej związane z: brakiem motywacji do wykonywania częstych oznaczeń glikemii (w początkowym okresie 8 krotnie/dobę, labilnością emocjonalną i brakiem możliwości przewidywania zachowań chorego, nadużywaniem leków, alkoholu, brakiem zdolności do samodzielnego dokonywania zmian w dawkowaniu insuliny. Istnieje pilna potrzeba standaryzacji programu edukacyjnego dla bezpiecznego samo leczenia CWPI. Z grubsza powinien on obejmować: cele i możliwości leczenia, działania pompy, alarmów, wymiany baterii, sposobów ustalania prędkości wlewu podstawowego i realizacji bolusów przed posiłkami, ocenę zależności bolusów od rodzaju spożywanych posiłków, zakładania podskórnej kaniuli, jej umocowania i codziennej inspekcji wkłucia, możliwości zmian w dawkowaniu w zależności od pomiarów glikemii, zachowanie się chorego podczas wysiłku w czasie uprawiania sportu, kąpieli, postępowanie w przypadkach hipo czy hiperglikemii, acetonurii, w przypadku wystąpienia innych chorób wpływających na poziom kontroli cukrzycy. W miarę zdobywania i utrwalania doświadczeń zespołu leczącego przysposobienie i wdrożenie tego leczenia dokonuje się coraz częściej w warunkach ambulatoryjnych. Zapotrzebowanie dobowe na insulinę przy rozpoczęciu leczenia pompą u większości chorych wynosi 80% dawki stosowanej przy wielokrotnych wstrzyknięciach, a u chorych z nawracającą hipoglikemią około70% uprzednio stosowanej dawki. Łącznie dawki insuliny podawanej w bolusach przed posiłkami powinny stanowić 50% zapotrzebowania dobowego, pozostałe 50% to wlew podstawowy, który w pierwszych dniach zastosowania CWPI jest realizowany z jednakowa prędkością. Dostosowywanie i utrwalanie korekcyjne oparte jest na okołodobowych profilach glikemii i po 2 tygodniach tak częsta samokontrola nie jest już potrzebna. Podczas pierwszych tygodni terapii po uzyskaniu dobrej kontroli cukrzycy wzrasta wrażliwość na insulinę (przełamanie glukotoksyczności), co w rezultacie prowadzi do dalszego zmniejszenia dawki dobowej. Zmiana prędkości wlewu podstawowego (możliwa, co 0,1j/30minut) przy stosowaniu analogów bardzo szybko działających, wywołuje pożądany efekt do godziny od tej zmiany.
Analogi w tej formie leczenia skutecznie zapobiegają przyrostowi ciężaru ciała, co mogliśmy stwierdzić ad oculos na przykładzie miss Ameryki Nicol Johnson. Postęp w tej dziedzinie jest tak szybki, że zupełnie zaskoczył większość polskich diabetologów na zjeździe PTD w Mikołajkach. Lekkie zażenowanie miss Johnson wzbudziły podejrzliwe pytania, czy aby analogi o jakoby nierozpoznanej immunogenności nadawały się tej terapii u dzieci. Zwiększenie wlewu podstawowego występuje przy zmianie stylu życia lub po wystąpieniu chorób towarzyszących (zmniejszenie aktywności fizycznej, przy infekcjach, stanach gorączkowych, w okresie napięcia przedmiesiączkowego, w stresie, w trakcie podawania leków wywołujących hiperglikemię. Obniżenie zapotrzebowania na insulinę może być związane z przyjmowaniem niektórych leków hypotensyjnych, spożywaniem alkoholu, zwiększoną aktywnością mięśniową. Powtarzające się stany wczesno porannej hiperglikemii, zmuszają do stopniowego zwiększania prędkości wlewu podstawowego pomiędzy godziną 3 a 9 rano (od 50 do 100%). Odwrotnie, gdy około godziny 3 w nocy powtarzają się glikemie poniżej 65mg%, musimy zmniejszyć prędkość pomiędzy godz. 0.00 a 3.00 w nocy o 30-40%. Zmiana bolusów przedposiłkowych wiąże się ze zmianą ilości ww. aktualną glikemią i insulino wrażliwością. Zwykle 1 ww. zwiększa glikemię o około 30mg%, a aktualną insulinowrażliwość (wyliczenie o ile 1 j. insuliny obniża glikemię u dziecka) określana jest powszechnie znaną regułą, 1500 (chociaż przy zastosowaniu analogów typu lyspro czy aspart – stosuje się regułę 1800). Gdy pacjent chce spożyć posiłek zawierający ponad 50 gramów węglowodanów to należy podać insulinę w dawce mniejszej od wyliczonej i wcześniej niż zwykle. Innym ważnym momentem w tym leczeniu jest wysiłek fizyczny, w tych okolicznościach w piśmiennictwie rozważane są 2 warianty. Autor tego doniesienia rezygnuje z dalszego ogólnego opisu tych szczegółowych przecież zagadnień, a dotychczasowy ich opis miał za zadanie przekazać czytelnikowi, jak konkretna jest to wiedza i jak dalece opiera się na prostych algorytmach matematycznych.
Wkłucia i zestawy są coraz bardziej niezawodne i powinny być zmieniane przeciętnie, co 3 dni, przy stosowaniu analogów czas ten można nieco wydłużyć. Zdarzają się rozmaite, ale niegroźne powikłania miejscowe przy podskórnej infuzji insuliny o naturze infekcyjnej i alergicznej, osobna sprawą jest cellulitis u kobiet w ciąży w miejscach wkłuć. Przestrzeganie podstawowych zasad higieny, zmiana zestawu, kleju, sposobu mocowania – szybko eliminuje takie zagrożenia.
W mojej opinii pompy w leczeniu typu 2 cukrzycy już znalazły swoje miejsce i najczęściej dotyczą chorych z wtórną nieskutecznością doustnych leków przeciwcukrzycowych, gdzie współistniejące schorzenia np. dyshormonozy powodują brittle diabetes, w świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 2 z ketozą, chwiejna cukrzyca typu MODY lub LADA, w typie 2 u osób szczupłych zbliżonych do populacji Quamamoto, wystąpienie w typie 2 chorób towarzyszących wymagających długotrwałego optymalnego wyrównania metabolicznego (stopa cukrzycowa, leczenie pooperacyjne, chemioterapia, gamma-terapia itd.), dla przełamania gluko i lipotoksyczności aparatu wyspowego u otyłych wymagających bardzo dużych dawek insuliny, w ramach przygotowania do niektórych badań diagnostycznych np. wlew kontrastowy jelita grubego, kolonoskopia).
Osobnym fascynującym problemem są pompy insulinowe wszczepiane podskórnie do powłok brzusznych, przeważnie po stronie lewej. Specjalny dren odprowadza insulinę do jamy otrzewnowej, a reżim czystości jest podobny jak przy cewniku Tenckoffa przy CAPD (ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa). W 1986 roku po raz pierwszy wszczepiono taką pompę człowiekowi w USA, równolegle próby na pompach implantowanych prowadzone były w Niemczech. Liczne powikłania doprowadziły do ich znacznego udoskonalenia, ale obecny stan zaawansowania tej techniki implantowanych pomp nie wyszedł jeszcze poza fazę eksperymentalną. W urządzeniach tych insulina podawana jest metodą pulsacyjną, a prandialne bolusy pacjent kontroluje poprzez zewnętrzne urządzenie telemetryczne. Zastosowanie implantów ogranicza nie tylko ich wysoka cena, ale także konieczność ich chirurgicznego wszczepiania, a także odczyny samej otrzewnej na ciało obce doprowadzające do niedrożności drenu wprowadzającego insulinę do jamy otrzewnowej, co likwidowane jest metoda laparoskopową.
Jakie są granice postępu w tym wąskim zakresie – praktycznego zastosowania pomp insulinowych? Odpowiedzią niech będzie opinia wykładowcy przedmiotu „Sztuczne narządy” z Katedry Mechanicznego Wspomagania Krążenia prof. Zbigniewa Religi: „to, że nie udało się dotychczas stworzyć zminiaturyzowanej sztucznej trzustki pracującej w pętli zamkniętej z odpowiednio częstym monitorowaniem glikemii, jest największą porażką zespołów pracujących nad tym zagadnieniem”.