ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski

specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii


dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady dietetyka w zakresie chorób cywilizacyjnych

Zapisy nr tel.: 602-395-601

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski
specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii

dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady w zakresie chorób cywilizacyjnych

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

archiwum

Apel diabetologa

Moi Drodzy: Koleżanki i Koledzy „po fachu”, Chorzy i jeszcze Zdrowi.

W odniesieniu do tzw. plag społecznych, jakimi są schorzenia współczesnej cywilizacji, doradzam postawę konstruktywną, szczególnie w odniesieniu do cukrzycy i schorzeń towarzyszących. Traktujcie je jako okazję do poprawy stanu zdrowia i samopoczucia, jednocześnie akceptując fakt, że cukrzyca i schorzenia współistniejące stały się częścią Was i mogą być w pełni kontrolowane. Nie miałoby sensu szukać u nas pomocy, jeżeli zakładacie, że skoro mam te schorzenia (cukrzycę, nadciśnienie, miażdżycę, nadwagę, depresję, nowotwór) - to nie mogę się spodziewać istotnej poprawy zdrowia i samopoczucia.

Przeciwnie, mimo ich rozpoznania, możecie osiągnąć zadawalający stan zdrowia, akceptując ograniczenia wynikające z leczenia. Jeszcze jedno - wbrew obiegowym opiniom, to nie musi drogo kosztować, większość najważniejszych lekarstw jest w pełni refundowana w odniesieniu do cukrzycy jak i wielu innych schorzeń społecznych i nieuleczalnych. Lekarz znający podstawy farmakoekonomiki, zorientowany w rynku leków, w aktualnych, ciągle zmieniających się cenach leków, jest w stanie zaordynować leczenie farmakologiczne w taki sposób, aby miesięczna kuracja, łącznie z samokontrolą wszystkich schorzeń nie przekraczała 100-150 zł. Wiem to z własnego doświadczenia, zawsze ustalam na początku, jaki jest status materialny chorego, aby nie odchodził z żalem od kontuaru aptecznego konstatując, że albo „jedzenie, albo leki" ....

Musimy dążyć do takiego zakresu ciągłych przecież zmian stężeń glukozy we krwi (popularnie zwanych poziomami cukru) stwarzających nadzieję na wyhamowanie, przyśpieszonych znacznie przez cukrzycę negatywnych zmian w sercu i naczyniach. Nie da się tego osiągnąć bez równoległego leczenia: dyslipidemii (miażdżycorodnej konstelacji ciał tłuszczowatych we krwi), nadciśnienia, nadkrzepliwości, otyłości, nadmiernej lepkości krwi, insulinooporności (braku odpowiedzi tkanek ciała na sygnały własnej insuliny, której u większości, w początkowym okresie mamy w nadmiarze).

Leczenie cukrzycy powinniśmy rozpocząć od zmiany stylu życia obejmujący modyfikację żywienia i nabycie umiejętności wzmocnienia spalania przez organizm tego, co zjadamy, przez mocno zindywidualizowany codzienny trening fizyczny, relaksacyjny, zatem przyjemny, dostosowany do możliwości pacjenta. Te proste, ale jakże trudne do wdrożenia modyfikacje doprowadzają w rezultacie po kilku miesiącach wytrwania w tym reżimie, do zmniejszenia ciężaru, (4kg w ciągu kilku miesięcy), co jest nieodzowne, aby zaordynowane leki rzeczywiście działały. Takie ustawienie leczenia jest najbardziej ekonomicznym sposobem postępowania, najmniej obciążającym kieszeń mojego podopiecznego. Nawyk codziennego umiarkowanego wysiłku mięśniowego, na który musi niestety wygospodarować godzinkę dziennie, jest dostosowywany indywidualnie do konkretnego chorego, tak, aby był bezpieczny i nie powodował pogorszenia stanu zdrowia z powodu towarzyszących schorzeń. Zaaranżowanie takiego postępowania już na początku naszej opieki, jest najbardziej efektywnym sposobem zaleczania cukrzycy, wszakże pod warunkiem, że kontynuowany jest przez dłuższy okres czasu.

Lekiem o niepodważalnej skuteczności na całym świecie, niedopuszczającym do dużych przecukrzeń poposiłkowych (a więc nie ma obawy o niedocukrzenia), jest metformina, którą włączam do leczenia równolegle z zasygnalizowanym wyżej postępowaniem niefamakologicznym. Generalnie jest to lek dobrze tolerowany. Z mojej praktyki wynika, że istotne uszczuplenie masy tabletkowej, jaką połykają codziennie moi podopieczni, powoduje, że to, co było nietolerowane, przestaje dawać kłopotliwe efekty niepożądane. Czasami musi upłynąć pewien okres czasu dla odtrucia chorego z nadmiaru zalegających w organizmie toksycznych metabolitów różnych leków, aby można było ponownie powrócić, tym razem skutecznie, do metformimy. Zmodyfikowane postaci leku o okołodobowym działaniu po jednorazowym zażyciu, dają gwarancję stabilnego leczniczego poziomu metforminy we krwi, bez toksycznych początkowych wartości po zażyciu. Niewątpliwie dawne obawy o zakwaszenie chorego tym lekiem, z powodu wzrostu we krwi poziomu kwasu mlekowego, okazały się nieuzasadnione i wystarczy przestrzegać bezwzględnych przeciwwskazań, aby skuteczność znacznie przewyższała ryzyko dla chorego. Jeżeli wdrożone samoleczenie pozafarmakologiczne plus metformina, nie rokują nadziei na osiągnięcie celów leczniczych, to powstaje dylemat, czy rozwijać nadal „ścieżkę" leków doustnych i dodawać kolejne. Czy też z uwagi, że nie ma już czasu, bowiem niewyrównana choroba szybko postępuje, a chory musi zażywać codziennie leki krążeniowe, przeciw nadciśnieniu, przeciwmiażdżycowe, przeciwdepresyjne i inne - nie wdrożyć natychmiast czasowo lub na stałe insulinę w codziennych bezbolesnych podskórnych zastrzykach.

Muszę przyznać, że z tej ostatniej szybkiej ścieżki jestem zmuszony korzystać bardzo często, ponieważ trafiają do mnie chorzy przeważnie bardzo zaniedbani pod każdym względem i mają średnie poziomy cukru we krwi 250-350mg%, a wskaźnik długodystansowego wyrównania metabolicznego tzw. HbA1c= 12-13%. To obliguje lekarza do natychmiastowego zastosowania insuliny z następową redukcją dawek do możliwie najniższych, ale jeszcze skutecznych z równoległym wypróbowaniem wspomagania tego leczenia przynajmniej jednym lekiem doustnym, w tym w pierwszym rzędzie metforminą. Takie postępowanie znacznie przyśpiesza poprawę stanu ogólnego mojego pacjenta, polepszenie jego sprawności i wydolności organizmu, a tym samym pozwala na procedury ukierunkowane na odchudzenie i w konsekwencji odstawienie insuliny u około 40% moichchorych. Pewnie, że z wiekiem choroba postępuje i ponownie, tym razem na stałe insulinowanie jest niezbędne, aby choremu zapewnić jako taki komfort życia. Wszakże tego wątku w tym liście nie będę rozwijał, a temat jest bardzo ważki dla zdemaskowania tzw. obiegowych opinii o insulinowaniu, które mają to do siebie, że są nieprawdziwe. Podczas pierwszej wizyty w naszym zespole terapeutycznym, jeżeli widzę takie wskazania, chory wychodzi w pełni przygotowany do samodzielnego leczenia codziennymi podskórnymi zastrzykami. On ma to zasymulowane i powtórzone kilkakrotnie samodzielnie, aby nie zwlekał i nie lękał się nieznanego.

Koleżanki i Koledzy lekarze, jako nie diabetolodzy, nie macie ani warunków, ani czasu, czy też „przetartych ścieżek" przełamania niechęci chorych do insuliny.

Apeluję: dla zaaranżowania i kontrolowania prawidłowego niedrogiego, ale skutecznego procesu leczenia kierujcie tych chorych do nas diabetologów. Niech każdy z nas robi swoje, na czym się zna najlepiej. W ten sposób chronimy naszych podopiecznych przed złym lub zbyt późnym skutecznym leczeniem , a jednocześnie chronimy siebie, przed mniej lub bardziej uzasadnionymi zarzutami ze strony naszych chorych.

Insulinę, bez odstawiania metforminy włączam wielokrotnie w okolicznościach stanu zapalnego, infekcji, zakażenia, aby wycofać się umiejętnie z codziennych podskórnych jej depozytów po wyleczeniu tych ostro wikłających cukrzycę stanów naglących.

Konsensus pomiędzy USA i Europą w tym względzie wyraźnie potwierdza słuszność takiego postępowania. Osobliwe jest forsowanie na siłę dobrze udokumentowanej i gorzej udokumentowanej ścieżki leczniczej. Jedna to ta opisana wyżej, z zastosowaniem dodatkowo tzw. sulfonylomoczników.

Druga ścieżka wykreowana na obstalunek amerykański to wdrożenie zupełnie innych leków tj. glitazonów lub alternatywnie tzw. leków inkretynowych, a przy braku efektu u jednych dodać sulfonylomocznik, a w grupie nieskuteczności leków inkretynowych zastosować tzw. insulinę bazalną. Jeżeli takie postępowanie nadal jest nieskuteczne autorzy dokumentu proponują przejść na intensywną insulinoterapię. Skonstatować należy, że ten amerykański sposób podejścia, propagowany także w najbogatszych krajach Unii Europejskiej, w polskich warunkach jest zupełnie wirtualny, bowiem leki te: tzw. gliptyny, glitazony analogi GLP-1 czy amyliny, są w większości zarejestrowane w Polsce, ale nierefundowane do leczenia ludzi chorych przewlekle i nieuleczalnie. Cena ich jest nie do zaakceptowania ani przez chorego, jak i leczących. Nawiasem mówiąc to, co nowe w dziedzinie terapii, niekoniecznie jest lepsze. Okazuje się, że niektóre preparaty z grup wymienionych musiały zostać wycofane, bo „po-komercyjne" badania i spostrzeżenia lekarzy wykazują ich bardzo poważne negatywne skutki uboczne dla chorego, a te, które ostały się na rynku mają liczne obostrzenia i uwarunkowania ich zastosowania, np. z powodu negatywnej interferencji z innymi lekami w organizmie chorego, jakie musi zażywać codziennie dla utrzymania równowagi biologicznej i psychicznej.

Wasz diabetolog dr n.med. Zygmunt Trojanowski