PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Szum informatyczny jest obezwładniający, trzeba zadać sobie trochę trudu, aby oddzielić pseudo-nowinki od nowości, które znalazły lub w niedługim czasie znajdą przełożenie w medycynie praktycznej. Na początek kilka nowinek technicznych, które znacznie ułatwią życie chorym i konsultującym specjalistom. Systemy tele-medyczne w diabetologii. Pacjent i lekarz wyposażeni są w specjalnie oprogramowane telefony komórkowe. Chory na bieżąco przesyła dane z każdego dnia dotyczące glikemii, posiłków, wysiłku mięśniowego i wszystkich istotnych sytuacji życiowo-trudnych destabilizujących cukrzycę (taki elektroniczny dzienniczek cukrzycowy). Informacje SMS-owe przekazywane są do lekarza leczącego, jego PC-eta i komputera w klinice. Lekarz weryfikuje te dane i w każdej chwili może połączyć się z chorym, aby mu doradzić jak zmienić leczenie i jak się zachować. Znaczne hipoglikemie (niedocukrzenia) i hiperglikemie (przecukrzenia) automatycznie uruchamiają alarm po obu stronach, co skutkuje telefoniczną interwencją specjalisty. Z czasem chory poddany takiemu treningowi zaczyna nabierać pewności siebie i jego codzienne zmiany dostosowawcze, są coraz rzadziej konsultowane. Szkopuł jednak w tym, że w Polsce nadal istnieje formalny przepis uniemożliwiający dokonywanie zmian w leczeniu przez telefon.

Szkła kontaktowe testem do oznaczania glikemii. Trwają zaawansowane próby alternatywnego, bezbolesnego monitorowania poziomów glukozy we krwi. Istota pomysłu polega na pomiarze natężenia fluorescencji we łzach pacjenta poprzez molekuły fluorescencyjne zawarte w soczewkach kontaktowych prześwietlanych z ręcznej latarki, co oczywiście przekłada się bezpośrednio w czytniku świetlnym na glikemię. „To będzie nie tylko najlepszy sposób, ale i najbardziej komfortowy”- zapewniają pomysłodawcy i konstruktorzy. Mój komentarz jest taki, że ludzie poszukują tego typu metod od dawna. Pomiar w podczerwieni okazał się mało precyzyjny, zbyt drogi i długotrwały. Tym razem, może to być rewelacja, pytanie tylko, za jakie pieniądze?

System ciągłego monitorowania glikemii. Jednorazowa elektroda w formie mikro-wkłucia do tkanki podskórnej powłok brzusznych monitoruje glikemię co 5 minut przez 72 godziny, co zapewnia 864 pomiary. To wystarcza do wyliczenia i wykreślenia tzw. trendów około-dobowych, np. precyzyjne usytuowanie w czasie „zjawiska o brzasku” manifestującego się dość gwałtownymi zwyżkami glikemii nie poprzedzonymi fazą niedocukrzenia, co z kolei można przełożyć na indywidualny algorytm insulinowania przez osobistą pompę. Samo urządzenie rejestrujące jest wielkości indywidualnej pompy do podskórnego wlewu insuliny i może być noszone chociażby na pasku od spodni. W paśmie podczerwieni dane przekazywane są do specjalnego programu komputerowego, który w zadany sposób to wszystko zlicza i wizualizuje. Przyznam, że robi to wrażenie, biorąc pod uwagę 5% wielkość współczynnika zmienności w zakresie od 40 do 400mg%, z dzienną medianą współczynnika korelacji =0,92.

Polska przystawka mówiąca do glukometru dla chorych na cukrzycę słabo-widzących. Osoby niewidome lub z poważną dysfunkcją narządu wzroku mogą już nabyć to urządzenie o małym wymiarze i bezprzewodową komunikacją za pomocą interfejsu IRDA. Co więcej urządzenie zostało pozytywnie ocenione przez użytkowników. W odniesieniu do niewidomych problem tkwi w opracowaniu technik umożliwiających zaadaptowanie samego glukometru do powtarzalnego i właściwego pobierania kropli krwi na pasek indykatorowy, przez chorych. Miejmy nadzieję, że ten komplementarny system będzie niebawem dostępny. W chwili obecnej zestaw służy z powodzeniem głównie jednak osobom słabo-widzącym. Przystawka posiada regulację głośności i podaje wartość glikemii, godzinę, oraz pełną datę pomiaru. Podczas przeglądania wyników podawana jest informacja, który pomiar był ostatni, a który pierwszy. Czy to techniczne ułatwienie przełoży się na lepsza kontrolę i bezpieczeństwo leczenia niewidomych cukrzyków? Jestem pewien, że tak.

Narodowy Program Wsparcia Osób z Cukrzycą jakoś nie zaistniał w sposób znaczący. Zespół diabetologów, psychologów klinicznych i samych zainteresowanych – liderów PSD, wspiera osoby z cukrzycą w pokonywaniu problemów psycho-społecznych dnia codziennego. Zakrojone na szeroką skalę międzynarodowe badanie DAWN (Diabetes Attitudes, Wishes and Needs – Postawy, Życzenia i Potrzeby związane z Cukrzycą) wykazało bowiem, że można uzyskać lepsze wyniki leczenia cukrzycy, gdy połączy się opiekę medyczną z odpowiednim wsparciem psychicznym. Cel chwalebny, tylko jak to usytuować na tle ogólnego uwiądu opieki medycznej w naszym kraju, gdzie pacjent nie tylko cukrzycowy musi na co dzień samotnie, walczyć o przetrwanie?

Rosiglitazon jedyny zarejestrowany na naszym rynku przedstawiciel tzw. glitazonów (sam lub w połączeniu z metforminą, lub glimepirydem), leków do przełamywania insulinooporności i przywracania insulinowrażliwości, ma oprócz wysokiej ceny, jeszcze kilka innych jak się okazuje strukturalnych wad. Mianowicie: nie powinien być stosowany w połączeniu z pochodnymi sulfonylomocznika i metforminy (w USA takie skojarzone leczenie stosowano), nie nadaje się do łącznego stosowania i na każdym etapie niewydolności krążenia (NYHA I-IV) i wątroby. Pacjenci często skarżą się na obrzęki, przyrost masy ciała i zauważalne jest podwyższenie poziomu CT-cholesterolu w osoczu w części przypadków. Ostatnie doniesienia mówią o nasileniu osteoporozy. Tiazolidinediony w swoim czasie budziły ogromne nadzieje (agoniści jądrowego receptora PPARγ), ze względu na spodziewane plejotropowe (wielowątkowe) korzystne dla chorego skutki ich stosowania. Niestety wielkie rozczarowanie. Stosowanie tej grupy leków obwarowany jest licznymi ograniczeniami i koniecznością szczególnej ostrożności, w terapii skojarzonej z różnymi grupami leków: antylipemicznymi, anty-hypertensyjnymi czy przeciwcukrzycowymi. Są kraje, które wycofały rosiglitazon z lecznictwa, po kalkulacji wskaźnika ryzyko-skuteczność dla chorego.

Podczas ostatniego kongresu IDF, w czasie jednej z sesji strategów od leczenia cukrzycy, jednoznacznie wypowiedziano się za wczesnym wdrażaniem do leczenia w typie 2 tej choroby – insulin ludzkich. Co więcej u wielu chorych, nie wystarczy pojedynczy bolus ludzkiej insuliny NPH wieczorem (dla wyhamowania neoglikogenezy nocnej). Konieczne staje się dla skutecznego wyrównania w chorobie cukrzycowej zastosowanie intensywnej insulino-terapii. Najważniejszym argumentem jest sentencjonalna wypowiedź Mogensena z przed lat: „zegar późnych powikłań angiopatycznych cukrzycy typu 2, odmierza swój czas znacznie wcześniej niż zaczynamy leczyć zaburzenia w równowadze cukrowej”. Oznacza to, że chorzy mają już bardzo zaawansowane zmiany miażdżycowe w układzie sercowo-naczyniowym, do momentu, w którym w ogóle zaczynamy leczyć chorego. Kilka niezależnie od siebie prowadzonych badań klinicznych zasugerowało, że terapia insuliną ludzką w typie 2 cukrzycy od początku rozpoznania choroby, ma o wiele bardziej korzystne znaczenie dla chorych i to z wielu powodów, niż dotychczas przypuszczaliśmy. Moim zdaniem, nie należy mylić miażdżyco-rodnego kiper-insulinizmu śródchorobowego, wygenerowanego insulino-opornością, z korzystnym naczynio-ochronnym działaniem insuliny suplementowanej z zewnątrz. Adekwatne dawki insulin od początku umiejętnie wkomponowane w rytm dobowy snu i czuwania, z zastosowaniem najnowszych zdobyczy diabetologii praktycznej, dla zabezpieczenia potrzeb metabolicznych na poziomie podstawowej przemiany materii – ma naczynio-ochronne i protekcyjne działanie w układzie sercowo-naczyniowym. Twierdzenie, że 30% chorych z typem 2 po 5 latach od momentu wdrożenia leczenia przeciw-cukrzycowego wymaga insulinowania, nie jest już aktualne. W badaniu UKPDS po 6 latach, dla utrzymania dobrej kontroli glikemii insulinę musiało przyjmować 50% pacjentów. Nie ma powodów, aby uważać te dane za sprzeczne między sobą. One po prostu pochodzą z innej dekady, a wiadomo, jak szybko obraz kliniczny i agresywność tego schorzenia, mierzone epidemiologicznymi wskaźnikami komplikacji w układzie sercowo-naczyniowym, zmieniają się we współczesnym świecie. My nie nadążamy za czymś, co jest naturalną ewolucją obrazu klinicznego cukrzycy i schorzeń towarzyszących (tzw. zespołu metabolicznego), szybko zmieniającym się w czasie rzeczywistym. Wielu z nas, jakby zapomina, że chory na cukrzycę typu 2, to chory w takim stopniu wielowątkowo, iż chęć uśmierzenia jego cierpień, a także stępienia postępu choroby, potyka się o dylemat nierozwiązywalny tj. polipragmazji (konieczności stosowania wielu leków o różnych kierunkach działania) w chorobie cukrzycowej. Cały czas balansujemy na krawędzi tego co jest niezbędne i konieczne w leczeniu, z tym co w nadmiarze staje się toksyczne dla chorego. Truizmem jest, powoływanie się na stopień uszczuplenia detoksykacyjnych możliwości wątroby i nerek naszych chorych wraz z ich wiekiem kalendarzowym. Chęć podołania wymogom współczesnego leczenia cukrzycy typu 2, nie ograniczającego się do wyrównywania gospodarki węglowodanowej, ale obejmującego konieczność normalizacji zaburzeń lipidowych, opanowanie nadciśnienia tętniczego, przewlekłych zespołów dyspeptycznych wynikających np. z patologii dróg żółciowych, czy też konieczność załagodzenia nasilonych objawów zespołu depresyjnego często towarzyszącego cukrzycy – każe spojrzeć krytycznie na standardy leczenia typu 2, gdzie monoterapię insuliną, rozważa się jako końcowy etap, po wyczerpaniu innych możliwości.

Autor tego doniesienia nie chce wdawać się w dalsze rozważania, oparte na faktach i przesłankach farmako-ekonomicznych, na tzw. zjawisku non complains (braku współpracy pacjenta z zespołem leczniczym), przy tak rozbudowanej medykacji farmakologicznej. Argumentów za jest wiele, przeciw wczesnej intensywnej insulinoterapii w typie 2 choroby cukrzycowej, znacznie mniej.

Według mojej wiedzy i osobistego doświadczenia klinicznego, korzyści z takiego leczenia jest znacznie więcej, niż ewentualnych szkodliwych wpływów na stan zdrowia chorego. Przemawia to za wnioskiem, że za każdym razem, w sposób indywidualny musimy zastanawiać się nad takim scenariuszem leczenia, który jest najmniej szkodliwy i ryzykowny dla chorego. Coraz więcej klinicznych faktów i odległych wyników prospektywnych obserwacji, każe weryfikować naszą postawę wobec intensywnej insulino-terapii, od początku rozpoznania choroby cukrzycowej typu 2.

Ponieważ żyjemy w czasie, kiedy medycyna praktyczna oparta jest na sprawdzonych dowodach i faktach, chcę przypomnieć obowiązujące zasady leczenia dietetycznego w typie 2. Może to być mocno zindywidualizowany sposób leczenia, ale oparty na tzw. diecie zbilansowanej i redukcyjnej. W skład takiej diety wchodzą wszystkie składniki pokarmowe w sposób zrównoważony. Zatem należy zalecić choremu większą zawartość węglowodanów, a mniejszą tłuszczów niż w przeciętnej diecie europejskiej. Chociaż, przyznaję są ośrodki, gdzie stosuje się w diecie cukrzycowej od 35 do 40% tłuszczów nie miażdżycorodnych. Zasadniczo dieta ta nie różni się jednak (poza doborem produktów i ich obróbka termiczną) od zalecanej dla populacji ogólnej. Tłuszcze nasycone do 10% zapotrzebowania kalorycznego. Kwasy tłuszczowe wielonienasycone do 10% kalorii. Białko do 15% zapotrzebowania kalorycznego. W diecie bogatej w węglowodany należy uwzględniać pokarmy zawierające włókna rozpuszczalne. Kwasy tłuszczowe jednonienasycone powinny być stosowane w celu poprawy walorów smakowych diety i zbilansowania podaży kalorii. Świeże owoce, warzywa jarzyny, w ilości wagowej od 0,5 do 0,8kg/dobę, konieczne są w diecie i pokrywają część zapotrzebowania kalorycznego. Całkowita kaloryczność diety uzależniona jest od wskaźnika masy ciała.

Dlaczego przytaczam te standardy żywienia, przecież powszechnie znane? Otóż jeden z naszych byłych prezydentów, a zatem osoba powszechnie uznawana za opiniotwórczą, udzielił wywiadu dla czasopisma „Viva”, z którego wynika, że je tłusto i czuje się świetnie. Odstawił insulinę oraz inne leki. Czy szokująca dieta tzw. Kwaśniewskiego, którą stosuje, doprowadzi do bankructwa polskich sadowników? – zapytała retorycznie dziennikarka. Panie prezydencie przecież jabłka mają pektyny i dobry wpływ na trawienie, o witaminach i solach mineralnych nie mówiąc. Głupota – brzmiała odpowiedz. Jak pani zje pięć żółtek dziennie (a z żółtka rodzi się kura), to ma tam pani wszystko: witaminy, sole mineralne...nic więcej pani nie potrzebuje. Dieta jest prosta. W ciągu 24 godzin na kilogram żywej wagi człowieka je się w takiej proporcji: 1g białka, 3g tłuszczu zwierzęcego i 0,8g węglowodanów. Są takie wagi, które pokazują, ile dany produkt czego itd.

Niech internauci, czytając takie opinie - wybaczą, za te didaskalia dla ubogich, cytowane in extenso. Oj Panie Prezydencie! Gdyby nie okoliczności pomyślałbym, że to kabaret, tym razem intuicja zawiodła Pana na całej linii.

Wielokrotnie polemizowałem z tezami dr Kwaśniewskiego odnośnie diety, której nie jest przecież oryginalnym twórcą, lecz epigonem dr Roberta Atkinsa, który jako pierwszy zaproponował podobną drastyczną zmianę proporcji głównych składników pokarmowych w diecie dorosłych. Atkins zakładał, że niskie spożycie węglowodanów obniży wskaźnik glikemiczny, a spożywanie większej ilości tłuszczu i białka będzie zużyte na naprawę i odbudowę tkanek oraz bieżące potrzeby energetyczne. Dziś już wiemy, że wszelkie odmiany tej diety (dieta Kwaśniewskiego) z nadmierną podażą tłuszczu zwierzęcego, są dietami niedoborowymi, mimo, że zaspokajają potrzeby energetyczne i doraźne efekty są spektakularne (dobre samopoczucie, chudnięcie w wyniku zmniejszenia łaknienia jako efekt zakwaszenia i wysokich właściwości sycących tłuszczu, spadek glikemii etc.). Niestety diety nastawione na maksymalizację białka zwierzęcego są wyjątkowo niebezpieczne, ze względu na zagrożenie miażdżycą, nefropatią i nadmierną utratą wapnia z moczem. Skutki takiej diety, stosowanej długotrwale są przerażające, ale za to już nikt nie bierze odpowiedzialności.

Zygmunt Trojanowski
Szpital Kliniczny nr 2 Uniwersytetu Medycznego w Łodzi