PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Obturacyjny bezdech senny (OBS) pojawia się u ¼ pacjentów z cukrzycą typu 2. U 1/3 chorych kierowanych do klinik zaburzeń snu (są takie w Polsce) wykrywa się cukrzycę typu 2 lub stan przedcukrzycowy. Obturacja – niedrożność, w tym przypadku górnego odcinka dróg oddechowych na poziomie gardła w czasie snu, w j. angielskim obstructive sleep apnea (OSA), dalej dla uproszczenia mówmy o bezdechu sennym (BS). BS jest istotnym czynnikiem zagrożenia rozwoju cukrzycy typu 2 oraz chorób serca i naczyń na tle miażdżycy. W poszukiwaniu przyczyn złego wyrównania cukrzycy zawsze powinniśmy wziąć pod uwagę możliwość współwystępowania BS i wykonać badanie w tym kierunku.

Moim zdaniem każdy chory na cukrzycę typu 2 powinien zostać poddany rutynowemu badaniu przesiewowemu w kierunku BS i odwrotnie. Najbardziej rozpoznawalnym objawem BS jest chrapanie. Zebranie wywiadu od bliskich osób umożliwia wstępną diagnozę. Osoby chorujące na OBS skarżą się na senność w ciągu dnia, częstomocz, poranne bóle głowy, lęk, niepokój, depresję. Podczas badania stwierdza się: otyłość brzuszną, zwiększony obwód szyi, morfologiczne nieprawidłowości w obrębie górnych dróg oddechowych i twarzy, nadciśnienie tętnicze, nierzadko cechy przebytego udaru, palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, nadużywanie leków nasennych, rodzinną podatność na BS. Zmiany anatomiczne górnych dróg oddechowych predysponujące do BS to: opadające długie podniebienie miękkie, długi języczek, duży język, przerost migdałków podniebiennych, trzeci migdał, skrzywienie przegrody nosa, przerost małżowin nosowych, polipy, pierwotnie wąskie drogi oddechowe, krótka szyja. Objawy i zagrożenia związane z OBS w nocy: ustawiczne chrapanie — zwykle głośne i nieregularne, wielokrotne bezdechy (obserwowane przez osoby inne), niespokojny przerywany sen, nagłe, częste przebudzania połączone z uczuciem duszenia lub dławienia (brak powietrza, przyspieszony oddech i tętno, wzrost ciśnienia), lęk przed zaśnięciem, częste oddawanie moczu, zlewne poty. W ciągu dnia cierpiący z powodu BS czują się niewyspani, są senni, rozdrażnieni, niespokojni, z zaburzeniami pamięci, utrudnioną koncentracją, z porannym zmęczeniem i suchością śluzówek jamy ustnej, niejednokrotnie z bólami głowy. Poważne następstwa nieleczonego BS pod postacią ustawicznego chrapania — zwykle głośnego i nieregularnego, z wielokrotnymi bezdechami dotyczą osób śpiących w tym samym pomieszczeniu. Tu nie wystarczają już „stopery” do uszu. Często słyszę: „od tych stoperów panie doktorze, to już mam wyprzenie w uszach, a i tak nie śpię, boję się, że mąż umrze w bezdechu”. Cierpiącym na BS towarzyszą zaburzenia potencji, osłabione libido, konflikty rodzinne, problemy zawodowe, wypadki (zderzenia czołowe – niepokojąco dużo tych „memento” przy drogach), lęk i depresja. Badaniem wstępnym jest poligrafia ograniczona do oceny oddychania. Po wykazaniu nieprawidłowości chorego należy skierować do najbliższej kliniki zaburzeń snu. Wykonywana tam rutynowo pełna polisomnografia diagnozuje także inne zaburzenia oddychania, poza BS (centralny bezdech senny, zespół hipowentylacji otyłych). Za minimalne kryterium rozpoznania BS przyjmuje się współczynnik AHI wynoszący 5 lub więcej. Współczynnik AHI to wartość uśredniona sumy wszystkich bezdechów i oddechów spłyconych podzielona przez liczbę godzin efektywnego snu. Postać ciężka bezdechu (AHI >30 bezdechów/godz.), umiarkowana (15–30 bezdechów/godz.) i łagodna (5–15 bezdechów/godz.). O obturacyjnym bezdechu sennym w zespole metabolicznym pisałem już na tej stronie 28 listopada 2012. W leczeniu konieczna jest redukcja masy ciała, w przypadku stwierdzenia zmian upośledzających drożność górnych dróg oddechowych leczenie otolaryngologiczne, leczenie pozycyjne i aparaty ortodontyczne. Unikamy spożywania alkoholu w godzinach wieczornych i spania w pozycji na wznak.

 

W postaciach ciężkich BS leczeniem z wyboru jest stosowanie aparatów CPAP (continuous positive airway pressure). Są to urządzenia wytwarzające stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych. W postaci umiarkowanej decyzja o takiej terapii jest podejmowana szybciej, gdy pacjent choruje na cukrzycę i gdy współistnieją choroby serca i naczyń. Powodowane jest to zwiększonym ryzykiem zgonu, a w szczególności nagłym „zgonem sercowym” w czasie snu. Nagły zgon zdarza się u mężczyzn na tym tle nawet nieprzekraczających 50. roku życia. U pacjentów z chorobą niedokrwienną, nawracający bezdech pogłębia niedotlenienie mięśnia sercowego, usposabiając do złośliwych komorowych zaburzeń rytmu i nagłego zgonu. Rozpoczęcie terapii (CPAP) spowodowały redukcję wyładowań kardiowertera w nocy. Powtarzające się tylko w godzinach nocnych interwencje kardiowertera–defibrylatora ICD (implantable cardioverter–defibrillator), potwierdzone także analizą holterowskiego badania EKG pod tym kątem, redukują zagrażające życiu arytmie. Wykazano, że skuteczna eliminacja bezdechów za pomocą aparatu CPAP prowadzi do poprawy wyrównania cukrzycy. Obecnie dysponujemy przenośnymi aparatami, specjalnie przystosowanymi do diagnozowania zaburzeń oddechu podczas snu w warunkach domowych bez konieczności pobytu w szpitalu (Alice PDx). Aparat prowadzi całonocny zapis parametrów oddychania, tętna i wysycenia tlenem krwi tętniczej (saturacji). Terapia CPAP zapobiega zapadaniu się górnych dróg oddechowych podczas snu, co pozwala na swobodny oddech, likwiduje chrapanie oraz zapobiega epizodom bezdechów i niedotlenień. U pacjentów z niewydolnością serca i ośrodkowym bezdechem sennym stosuje się odmienny sposób leczenia, tzn. stymulację resynchronizującą funkcję komór serca, która istotnie redukuje liczbę bezdechów sennych. Główne znaczenie ma tutaj poprawa funkcji układu krążenia, co ma istotny wpływ na rokowanie w tej grupie chorych. Biorąc pod uwagę, że są to pacjenci z wysokim zagrożeniem nagłym zgonem należy łączyć opcję resynchronizacji (dodatkową elektrodę lewokomorową wprowadza się zwykle poprzez zatokę wieńcową w celu synchronicznej stymulacji obu komór) z opcją kardiowersji–defibrylacji (ICD ze stymulacją dwukomorową). BS musimy różnicować z zespołem wzmożonej oporności dróg oddechowych UARS (upper airway resistance syndrome) też występujący w trakcie snu zespół niedrożności, albo wzmożonej oporności dróg oddechowych (UARS, upper airway resistance syndrome) powodowany w fazie płytkiego snu wzmożonym wysiłkiem mięśni oddechowych. Jeszcze inny zespół otyłości i hipowentylacji występuje zwykle u pacjentów z otyłością olbrzymią (BMI > 35 %) i charakteryzuje się przewlekłą niewydolnością oddechową ze współistniejącym sercem płucnym oraz prawo komorową niewydolnością krążenia, zwykle współistnieje z BS. Na problemy związane z BS powinni być wyczuleni psycholodzy i psychiatrzy. To jego objawy są przyczyną złych relacji rodzinnych (spowodowane głośnym chrapaniem, zaburzeniami libido, rozdrażnieniem) oraz społecznych (obniżenie nastroju, kłótliwość, większe ryzyko wypadków komunikacyjnych). Uświadomienie wówczas pacjentowi, że przyczyną jego złego funkcjonowania może być BS, gdzie nie leki antydepresyjne, a niżej wymienione metody leczenia są szansą na poprawę stanu zdrowia pacjenta i dobrostanu rodziny.

Zmiana nawyków żywieniowych, m.in. kolacja 2–3 godziny przed snem.

Konieczna redukcja nadwagi. Regularna pora snu; sen na prawym boku lub na brzuchu, przeciwwskazane spanie na wznak (przeciwdziała mu wszyta piłka tenisowa w plecach piżamy). Zaprzestanie palenia tytoniu i zażywania leków nasennych — leki te obniżają napięcie mięśni. Leczenie protezą powietrzną — metoda z wyboru w każdej postaci BS, znikają chrapanie i bezdechy, powracają prawidłowa struktura snu, prawidłowe utlenowanie organizmu (CPAP, auto CPAP, BiPAP — ciśnienie wydechowe jest niższe. Leczenie nazębnymi protezami dentystycznymi — powiększającymi przestrzeń gardła z regulacją stopnia wysunięcia żuchwy. Leczenie chirurgiczne – operacja przerośniętego trzeciego migdałka, korekcja skrzywionej przegrody nosa, usunięcie przerośniętych migdałków podniebiennych lub gardłowego, polipów, plastyka podniebienia miękkiego. Laseroterapia: zmniejszanie języczka i częściowa redukcja podniebienia miękkiego. Terapia prądem częstotliwości radiowej: zmniejszanie języczka, częściowa redukcja podniebienia miękkiego.