Proszę wypełnić przed wejściem do gabinetu:
znakiem plus (+) potwierdzenie (tak), znakiem minus (-) zaprzeczenie (nie)
- Czy jesz, kiedy nie jesteś głodny?
- Czy sprawiasz sobie „uczty jedzeniowe” bez wyraźnego powodu?
- Czy masz poczucie winy i wyrzuty sumienia, kiedy zbyt dużo zjesz?
- Czy poświęcasz jedzeniu zbyt wiele czasu i myśli?
- Czy czekasz z zadowoleniem i niecierpliwością na chwile, kiedy będziesz mógł jeść w samotności?
- Czy z wyprzedzeniem planujesz te sekretne uczt?
- Czy jesz umiarkowanie w towarzystwie innych, aby później „dopchnąć” w samotności?
- Czy próbowałeś być na diecie przez tydzień lub dłużej i rezygnowałeś przed czasem?
- Czy masz potrzebę jedzenia o różnych porach dnia i nocy, innych niż pory normalnych posiłków?
- Czy jesz, aby uciec od zmartwień i kłopotów?
- Czy twoje zachowania związane z jedzeniem czynią ciebie nieszczęśliwym?