Strategia postępowania lekarskiego na przykładzie oczu diabetyka

Z cukrzycą jest trochę jak z miłością. Niby w każdym przypadku i sam problem, i jego objawy są podobne, jednak w rzeczywistości i cukrzyca, i miłość miewają bardzo różne oblicza. Czasem cukrzyca nie daje więc żadnych widocznych objawów, jednak zachodzące po cichu w organizmie człowieka zmiany są tak poważne, że z dnia na dzień u chorego diagnozuje się poważny problem. Tak bywa z oczami, a konkretnie z problemami zdrowotnymi oczu, które cukrzyca może powodować lub przyspieszać. – Czasem przebieg choroby jest z pozoru łagodny, chory długo nie dostrzega żadnych jej objawów, tymczasem rozwija się zespół metaboliczny, w którym cukrzyca jest tylko jednym wątkiem – wyjaśnia doktor nauk medycznych Zygmunt Trojanowski, internista i diabetolog z Łodzi. – Innym jest miażdżyca, przyspieszona, zdecydowanie nieadekwatna do wieku. U pięćdziesięciolatka lub nawet u osoby jeszcze młodszej dająca takie objawy, jakie typowe są dla osób osiemdziesięcioletnich. Są to na przykład krytyczne zwężenia naczyń krwionośnych w oczach, sercu, nogach, nerkach. Dla skąpoobjawowej cukrzycy typowe jest, że chorego, który do tej pory czuł się dobrze, trzeba ni stąd ni zowąd leczyć z powodu terminalnej niewydolności nerek, dializować, ratować jego wzrok. Choremu trudno jednak powiązać chorobę, której objawów nie odczuwa, z zagrożeniami, o których mówi lekarz, z powikłaniami cukrzycy. Lekarz ten związek widzi plastycznie i nie myśli wyłącznie o tym co dzieje się z pacjentem w danym momencie, jego sukcesem będzie samodzielne funkcjonowanie pacjenta po piętnastu czy dwudziestu latach od zachorowania. Działa zatem tak aby stępić agresję choroby, jednocześnie stara się uśmierzyć dolegliwości z którymi chory przyszedł, ale strategia jest priorytetowa. Jeśli pacjent zgłosi się do lekarza za późno, niestety, nie jest to już możliwe. Leczenie koncentruje się wówczas na próbach naprawiania tego, co już się stało. Oczywiście ta medycyna naprawcza jest o wiele droższa niż prewencja wtórna. W niezbyt bogatym państwie wskaźnik koszt-skuteczność to poważna przesłanka ekonomiczna, z którą wszyscy jako społeczeństwo musimy się liczyć.

Niszczy, przyspiesza degenerację

W przypadku oczu diabetyka rzecz ma się następująco. Po pierwsze cukrzyca niszczy włośniczki, a więc najdrobniejsze naczynia krwionośne w oczach. Stają się one słabsze, bardziej przesiąkliwe i podatne na pękanie, nawet po niewielkim wysiłku. A wylew do oka może mieć poważne konsekwencje, z utratą widzenia włącznie. Wiele zależy od tego, w jakiej części oka pękło naczynko.

Po drugie ciąg patologicznych zdarzeń w siatkówce cukrzycowej powoduje nowotwórstwo włośniczek, skutkiem czego tworzą się w nich nowe, bardzo kruche naczyńka krwionośne, mające tendencję do samoistnego pękania. – Naczynia te przyżega się za pomocą koagulacji laserowej (zamknięcie i konsolidacja tk. łączną) – dodaje dr Zygmunt Trojanowski. – Zabiegi te trzeba powtarzać wielokrotnie, to wiąże się z cierpieniem, powoduje bliznowacenie i w efekcie ogranicza pole widzenia, ale ratuje wzrok. Po trzecie – cukrzyca przyspiesza zmiany degeneracyjne zachodzące z wiekiem w oczach, na przykład zaćmę. I to stanowi dodatkowy problem, bo nieprzeźroczysta siatkówka utrudnia lekarzowi ocenę stanu oka cukrzyka, czasem więc zmiany, które zaszły we włośniczkach widać dopiero po operacji zaćmy.

Okulista w sąsiednim gabinecie

Diabetolog może w pewnym stopniu przewidzieć przebieg choroby u pacjenta, bazując na znajomości czynników ryzyka. Między innymi powinien zbadać właśnie oczy pacjenta. – Jeśli przeszedł okulistyczne przeszkolenie, a okuliści przeprowadzają takie z myślą o diabetologach, może zrobić to sam - zbadać oczy pacjenta z wykorzystaniem oftalmoskopu. W przypadku podejrzenia, że doszło do zmian na tle cukrzycy w oczach, odsyła chorego na dalszą i dokładniejszą diagnostykę do specjalisty. Samodzielne wykonanie choćby wstępnego badania oczu diabetyka przez diabetologa ma jednak znaczenie – bardzo skraca czas diagnozy. – A to bardzo ważne, bo jeśli wysyłam chorego do specjalistów, do okulisty, ale także kardiologa i innych, nim zostanie on przez nich zdiagnozowany minie trzy, sześć, a nawet więcej miesięcy, bo do każdego z nich pacjent musi poczekać w kolejce dodaje dr Zygmunt Trojanowski. – Przy cukrzycy liczy się natomiast czas, bo leczenie trzeba zacząć od razu. Czekając na rozpoznanie od innych specjalistów, nie posiadając umiejętności wstępnej oceny stanu oczu pacjenta, musiałbym prowadzić to leczenie bez wiedzy o stanie zaawansowania choroby, a pacjent nie może czekać, zwłaszcza jeśli choroba jest zaawansowana. Nie mam więc czasu by zdobyć pełny obrazu cukrzycy, w oparciu o specjalistyczne badania. Dlatego badając pacjenta, zwłaszcza pierwszy raz, biorę oftalmoskop i badam dno oka. Potem proszę, by położył się na leżance, odsłonił nogi i palpacyjnie badam ich naczynia, by wstępnie ocenić ich stan. Doświadczony lekarz jest w stanie to zrobić i rozpocząć leczenie zanim jeszcze będzie miał dokładne dane od specjalistów. Ideałem byłoby, by wszyscy pacjenci leczeni byli w ramach ośrodków diabetologicznych, w których obok gabinetu diabetologa jest też gabinet okulistyczny czy kardiologiczny, z lekarzem mogącym udzielić diabetologowi pomocy w każdej chwili. Tacy strategiczni specjaliści mogliby konsultować pacjentów, gdyby diabetolog miał jakieś wątpliwości, bez potrzeby wysyłania go do innej placówki, umawiania nowych, często odległych terminów.