PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Kobiety w ciąży obawiają się zwykle wad wrodzonych u dziecka. Cukrzyca zwiększa ryzyko ich wystąpienia, ale tylko u kobiet, które przed ciążą chorowały na cukrzycę i nie była ona dobrze wyrównana. Obawiają się również, że ich dziecko po porodzie zachoruje na cukrzycę. Tymczasem w zaniedbanej cukrzycy ciążowej mogą wystąpić niedocukrzenia u noworodka po porodzie, albo dziecko urodzi się za duże w stosunku do dróg rodnych, co stwarza pewne zagrożenie powikłań porodowych u matki i u dziecka. Dzieci matek po cukrzycy ciążowej w wieku szkolnym częściej mają nadwagę, otyłość i cukrzycę typu 2 niż dzieci od matek bez cukrzycy ciążowej. Cukrzycę ciążową, która mija wraz z porodem, rozpoznajemy między 24. a 28. tygodniem ciąży. Glikemia podwyższona we wcześniejszych tygodniach (na czczo>125mg%0 wskazuje na cukrzycę typu 2 nierozpoznaną przed ciążą lub cukrzycę typu 1, która rzadko, ale może rozwinąć się podczas ciąży. Predysponowane do niej są zazwyczaj kobiety z tzw. czynnikami ryzyka, czyli zagrożenia cukrzycą ciążową: cukrzyca ciążowa w poprzednich ciążach, wiek >35. roku życia, nadwaga lub otyłość, nadciśnienie tętnicze przed ciążą, urodzenie więcej niż dwojga dzieci, urodzenie dziecka o masie ciała >4 kg, urodzenie noworodka z wadą rozwojową, zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie, występowanie w rodzinie cukrzycy typu 2, zespół policystycznych jajników. Jej wystąpienie oznacza zagrożenie w przyszłości cukrzycą typu 2. Jedynym sposobem zapobiegania wystąpieniu cukrzycy typu 2 po ciąży jest zdrowy tryb życia, utrzymywanie prawidłowej masy ciała, regularna aktywność fizyczna i właściwe żywienie. Zaleca się wykonywanie 3-punktowego testu obciążenia glukozą (wcześniej wykonywano 2-punktowy): na czczo, po 1 godz. i po 2 godz. Hiperglikemia w ciąży może być przejawem cukrzycy ciążowej w okolicznościach gdy: jeden z wyników uzyskanych w OGTT (doustny test tolerancji glukozy) po 75 g jest nieprawidłowy:
- glikemia na czczo 5,1–6,9 mmol/l (92–125 mg/dl)
- po 1 godz. ≥10,0 mmol/l (180 mg/dl)
- po 2 godz. ≥8,5–11,0 mmol/l (153–199 mg/dl).
Niemniej cukrzyca może od początku towarzyszyć ciąży i nie jest cukrzycą ciążową, jeżeli spełnione są któreś z kryteriów rozpoznania cukrzycy:
- glikemia na czczo ≥7 mmol/l (126 mg/dl)
- lub glikemia >11,1 mmol/l (200 mg/dl) w 2. godz. OGTT 75 g
- lub glikemia przygodna ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl) z towarzyszącymi objawami hiperglikemii.
Kryteria wyrównania glikemii w cukrzycy u kobiet w ciąży i cukrzycy ciążowej:
- na czczo i przed posiłkiem 3,3–5,0 mmol/l (60–90 mg/dl)
- glikemia maks. w 1. godz. po posiłku <6,7 mmol/l (<120 mg/dl)
- glikemia między 2.00 a 4.00 rano (>3,3 mmol/l) (>60 mg/dl).
Dotychczasowe kryteria rozpoznania do 2013 roku były bardziej liberalne. Mianowicie: na czczo (≥ 100mg% czyli ≥ 5,6 mmol/l), po 1 godzinie od wypicia 75 g glukozy (>180 - >10mmol/l i po 2 godzinach >140mg% czyli >7.8mmol/l. Zwiększy to liczbę kobiet z rzekomą cukrzycą ciążową. Z drugiej strony pozwoli szybciej wdrożyć leczenie dietą i aktywnością mięśniową i rozpocząć prewencję cukrzycy typu 2 po ciąży. Należy z góry przyjąć, że te kryteria, przyznaję dosyć mętne, muszą być mocno indywidualizowane i zależne od konsensusu położnika i diabetologa.
Kobiety, u których występują czynniki ryzyka cukrzycy ciążowej powinny otrzymać zalecenie wykonania doustnego testu tolerancji glukozy – tzw. krzywej cukrowej po stwierdzeniu ciąży. Pozostałe ciężarne otrzymują zlecenie oznaczenia stężenia glukozy we krwi na czczo. Od 24 tygodnia (II/III trymestr) przeprowadza się doustny test tolerancji glukozy (krzywą cukrową). Jeśli ciężarna jest z grupy ryzyka, wspomniane badanie powinno się przeprowadzić już na początku ciąży. Acetonu w moczu porannym nie powinno być. Przy prawidłowych bądź niewiele podwyższonych cukrach we krwi jest to przejaw przyśpieszonego głodowania. Zapotrzebowanie energetyczne w nocy nie jest zaspokojone. W ciąży nie można się głodzić, nie oznacza to jednak konieczności przekarmiania, to błąd. Zalecamy spożywanie 5 posiłków, w tym ostatni posiłek 1 godzina przed snem. Jeżeli rozpoznano cukrzycę ciążową to konieczna jest regularna kontrola ginekologia i diabetologa, kontrola glikemii na glukometrze, ruch na otwartym powietrzu, higieniczny tryb życia. Dieta to absolutna podstawa. Jeśli nie udaje się osiągnąć prawidłowych wartości glikemii, wówczas trzeba się wspomóc insuliną w niewielkich dawkach doposiłkowo, lub w jednym bolusie okołodobowo. Wówczas powinno być 7 posiłków dziennie o niewielkim ładunku glikemicznym, w tym obowiązkowo przekąska przed snem z węglowodanów złożonych. Ogólna masa pokarmowa, jej kaloryczność i ładunek węglowodanowy nie mogą być większe od tych zjadanych przy 4 posiłkach. Warto ocenić HbA1c, to często rozwiewa wątpliwości, badanie moczu w kierunku acetonu i glukozy oraz USG płodu. Cukrzyca ciążowa sprzyja infekcjom dróg moczowych i rodnych, ale tak wcale być nie musi. Ciężarna powinna być zarejestrowana w poradni diabetologicznej nawet, gdy ma tylko zaburzenie tolerancji węglowodanów gdzie otrzymuje glukometr, książeczkę cukrzycową i jest szkolona przez dietetyka. 90- 100mg% na czczo na glukometrze absolutnie nie upoważnia do insulinowanie, a z takimi przypadkami już się spotkałem. Nie można kurczowo trzymać się wartości poziomu cukrów, powyżej których stawiamy rozpoznanie cukrzycy ciążowej, to wszystko jest kontekstowe. Generalnie większość kobiet, które pod koniec 2 trymestru mają na czczo glikemię 100mg% i 130mg% po godzinie od posiłku, równolegle mają zazwyczaj HbA1c poniżej 5,5%, zatem nie mają cukrzycy i nie powinny być leczone. Jeżeli chcieć przyjąć wartości progowe 90mg% na czczo i 120mg% po godzinie od posiłku implikuje to restrykcje pokarmowe, które mogą źle wpłynąć na dobrostan płodu. Kryteria muszą być kontekstowe czyli, z jakim BMI kobieta zachodzi w ciążę, czy jest obciążona dziedzicznie i czy ma czynniki ryzyka. Istotnym jest jak szybko przybiera na ciężarze ciała i ile pod koniec ciąży (prawidłowo) 11-13 kg, a bezwzględna masa tłuszczowa łatwa do zmierzenia nie powinna być większa od 4 kg. Większość ginekologów i położników jakich znam zwraca uwagę na okoliczności i warunki wykonania (OGTT) doustnego testu tolerancji glukozy (75g) z oznaczeniami w surowicy krwi żylnej (sensoryczny pomiar z glukometru w krwi pełnej włośniczkowej z palca może być zaniżony o 20%). Ich kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej może mniej finezyjne i niuansowe są praktyczne, mianowicie: na czczo powyżej 100mg% (5,3 mmol/l), po godzinie powyżej 180mg% (10mmol/l) i po 2 godzinach >140mg% (7.8mmol/l).