PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Oceny programów skuteczności leczenia typu 1 cukrzycy (DCCT) i typu 2 (UKPDS) dowiodły, że u dzieci, młodzieży i dorosłych, zapewnienie skutecznego leczenia nie jest możliwe bez systematycznej samokontroli i bieżącej korekty leczenia farmakologicznego i pozafarmakolicznego w ślad za wynikami tej samokontroli. W większości ośrodków diabetologicznych na świecie wymaga się od podopiecznych z typem 1 a obecnie także z typem 2 cukrzycy – samodzielnego codziennego badania stężenia glukozy we krwi (self monitoring of blood glucose-SMBG).

Czemu to służy? Dziecko czy młodociany i ludzie dorośli od pierwszego dnia po ustaleniu rozpoznania podlegają edukacji leczniczej a zdobytą w ten sposób wiedzę, w oparciu o uzyskiwane codziennie pomiary poziomów cukru we krwi z bezboleśnie pobranej kropli krwi z palca, przekładają na umiejętności praktyczne, czyli samoleczenie. Codzienne pomiary wykonywane są po to, aby pacjent wybiegał w przyszłość, planował każdy następny dzień, poddając na bieżąco korekcie leczenie przeciwcukrzycowe.

Mój wyedukowany pacjent, który zdobył umiejętność przełożenia wiedzy na decyzje lecznicze (wie i rozumie) tak zręcznie manipuluje swoim leczeniem farmakologicznym i poza farmakologicznym, iż po kilku miesiącach podstawowy wykładnik skuteczności tego leczenia odsetek hemoglobiny zglikowanej HbA1c, spada < 7%. Utrzymanie tego wykładnika (oznaczonego 4x w roku) w przedziale 7% do 7, 5% nie jest gwarancją ale uzasadnioną nadzieją, że kiedyś po latach nie ujawnią się powikłania (niewydolność nerek, ślepota, owrzodzenia na stopie, udar mózgu czy zawał serca). Niestety, przyznaję to z zażenowaniem, takich partnerów w leczeniu nie mam zbyt wielu, a średnia HbA1c u większości moich podopiecznych jest nieco wyższa od 8,5%.

Jak wiadomo hipoglikemia ogranicza kontrolę glikemii u ludzi z cukrzycą. Gdyby nie bariera hipoglikemii chorzy mogliby mieć normalne wartości hemoglobiny glikowanej przez cały okres jej trwania Za tym, że jatrogenna hipoglikemia jest poważnym problemem przemawia średnia częstość jej występowania w populacji chorych:

62 -170 epizodów ciężkiej hipoglikemii na 100 pacjentolat w cukrzycy typu 1,

3 -73 epizodów u chorych z typem 2 cukrzycy.

Często decydują o tym obustronne uchybienia w leczeniu: wieczny brak czasu, niedostatek szkoleń i repetycji, oporność materii życia (tyle sprzecznych problemów do rozwiązania), zbyt imperatywny styl (rozkazodawczy dla chorego), albo zbyt paternalistyczne (ojcowskie) ich traktowanie.

Doświadczenia renomowanych zespołów leczniczych dowiodły, że dzięki samokontroli świadome przejęcie odpowiedzialności za leczenie na siebie, w myśl zasady „pomóż sobie sam, medycyna też ci trochę pomoże”, skutkuje szybkim osiągnięciem doraźnych celów leczniczych (dobrze się czuję i mogę żyć normalnie). Tego trzeba się nauczyć, w tzw. szkole cukrzycowej i dodatkowo cały czas uczyć się od zespołu leczniczego w ramach ustawicznego kształcenia.  Jeżeli chory odnotowuje swoje wyniki (przepisuje z czytnika glukometru) i opatrzy je dodatkowo nawet lapidarnym w formie komentarzem w uwagach to diabetolog może pomóc choremu, omawiając z nim wszystkie odnotowane potknięcia w leczeniu w okresach między kolejnym wizytami.

Dochodzi wówczas do konfrontacji opinii pacjenta, co do przyczyny niewyrównania, a wiedzą i doświadczeniem lekarza. W ten sposób chory poznaje swój organizm i podstawowe zależności - co podnosi a co obniża glikemię. Umie przełożyć to na moment decyzyjny (więcej insuliny a może mniej jedzenia i dłuższy spacer, może dawki korekcyjne i leczenie ostrych schorzeń infekcyjnych, planowana podróż czy operacja, zbyt niska glikemia po wysiłku fizycznym itd.). We wszystkich przypadkach zasada jest podobna, adekwatne leczenie uwzględniające podstawowe zależności między posiłkami, wysiłkiem mięśniowym a dawkami insuliny, czy doustnych leków przeciwcukrzycowych. Z czasem to się utrwala i decyzje są już odruchowe, bez konieczności upewniania się telefonicznie u członków zespołu leczniczego. Każdy nasz chory jest zobowiązany przygotować się do wizyty pod tym kątem: jakie są moje aktualne problemy lecznicze i czy umiem je rozwiązywać prawidłowo? Minimum badań samokontrolnych, skrupulatne ich odnotowywanie w dzienniczku samokontroli z odpowiednim komentarzem to obecnie jedyna droga windowania leczenia na wyższy poziom, tym samym lepsza prognoza na przyszłość.

Niedługo i u nas tak będzie: elektroniczny przekaz wyników samokontroli po ich obróbce na własnym PC i omawianie ich on line telefonicznie lub elektronicznie. Lekarz po podłączeniu komputera z waszym glukometrem np. sygnałem w podczerwieni, na podstawie obróbki statystycznej w specjalnych programach, wykaże jak na dłoni, ile warte jest to leczenie dla przyszłości. Milionom cukrzyków na całym świecie takie postępowanie zapewnia warunkowe zdrowie. Warunkowe, to znaczy uwarunkowane dobrym samoleczeniem w oparciu o samokontrolę. Póki co, muszą nam wystarczyć dzienniczki samokontroli i dobra współpraca z otwartym i cierpliwym zespołem.

Mimo, że potocznie przez samokontrolę rozumiemy monitorowanie glikemii na osobistym glukometrze z „oszczędnej” kropli krwi z palca, to w szerszym znaczeniu obejmuje ona monitorowanie także innych parametrów: ciężaru ciała, ciśnienia tętniczego krwi, tętna, glukozurii i acetonurii - kiedy lekarz to zaleci, czy mikroalbuminurii, cholesterolu i trójglicerydów. Wszystkie te parametry mogą być dla celów przesiewowych wykonywane przez samego chorego w oparciu o suche testy paskowe. Rzecz jasna, że nie wykonuje się ich zbyt często, na co dzień wystarcza glikemia. Aby wynik był wiarygodny (prawidłowo odzwierciedlał rzeczywistość) musimy się tego nauczyć. Wszystkich obowiązuje standaryzacja badań, czyli wykonywanie ich zgodnie z przewidzianą procedurą, aby wynik nie był zafałszowany, bo to generuje dalsze błędy w leczeniu i nieporozumienia. Dla przykładu: wielokrotnie podejmowałem decyzje lecznicze na podstawie przedstawionych wyników glikemii z osobistego glukometru – wiadomo z data i godziną tyle tylko, że cześć tych wyników pochodziła od innych osób, a to może być tragiczne w skutkach. Ja to nazywam cukrzycowym „qui, pro, quo”, ponieważ właściciel glukometru nie dość, że naraża się na przykre choroby przenoszone drogą krwi, to prawie nigdy nie pamięta, jakie wyniki są, kogo? To tylko jeden przykład błędu chorego, jest ich niestety wiele i to po obu stronach, bowiem mylą się nie tylko chorzy, ale także lekarze i pielęgniarki.

Zatem przy każdej wizycie chory powinien być ważony, zmierzony (wzrost ciała), określa się przygodną glikemię, ciśnienie i tętno, w ten sposób chory uczy się samokontroli. Co 4 miesiące oznaczamy HbA1c, raz do roku przesiew w kierunku mikroalbuminy w moczu i podwyższonej frakcji lipidów we krwi. HbA1c powinna być pobierana na miejscu a pozostałe wskaźniki mogą być oznaczone na paskach przez samego dobrze wyedukowanego chorego.

Co daje monitorowanie stężenia glukozy we krwi, oznaczonej przez samego zainteresowanego w kropli krwi z palca (w tym zakresie też nastąpił wyraźny postęp i wbrew obiegowym opiniom to wcale nie musi boleć):

1. Pomaga ocenić stopień wyrównania metabolicznego.

2. Potwierdza ostre „sygnały” niedocukrzenia i wyrobienie nawyku niemal odruchowego działania, przy najwcześniejszych jego objawach.

3. Pomaga ocenić skuteczność naszych działań dla spłaszczenia niepokojąco długo utrzymujących się wysokich cukrów.

4. Daje bezcenną wiedzę i zrozumienie podstawowych zależności pomiędzy insuliną i/lub lekami doustnymi posiłkami, a wysiłkiem fizycznym.

Pacjent świadomy sam odruchowo mierzy poziom cukru, aby potwierdzić, że miał niedocukrzenie albo, że korekcyjne, doraźne insulinowanie jest skuteczne w infekcji, czy też jej zmniejszenie przed zajęciami sportowymi (zależnie od pułapu glikemii, z jakiego startuje, przewiduje o ile zmniejszyć insulinę przed i po wysiłku oraz jak uzupełnić kalorie). Dla tych, którzy osiągnęli jakiś dostateczny poziom w samoleczeniu są to sprawy oczywiste i odruchowe.

W okolicznościach, kiedy rzekomo łagodna cukrzyca typu 2 przestaje być wyrównana (HBA1c>7, 5%, glikemia na czczo >125mg%, zaczynamy chorego insulinować w terapii skojarzonej lub monoterapii i tutaj już potrzebna jest adekwatna samokontrola w oparciu o własny glukometr. Z tą zmianą w leczeniu i samokontrolą nie można zwlekać zbyt długo, bowiem wysokie poziomy cukru odpowiadają nie tylko za przyśpieszoną miażdżycę ale i znaczne zwiększenie ryzyka uszkodzenia mikrokrążenia. Osiągnięcie celów leczniczych musi być oceniane obiektywnie, a to zapewnić może tylko systematyczna wieloletnia samokontrola: glikemii, ciężaru ciała, ciśnienia tętniczego krwi a także okresowe również możliwe w samokontroli ocenienie: cholesterolu i trójglicerydów we krwi, mikroalbuminurii, glukozurii i acetonurii – w moczu.

Lekarz specjalista dodatkowo poddaje wszystkie wyniki z glukometru komputerowej obróbce statystycznej i dokonuje demonstracji skuteczności leczenia na diagramach lub ideogramach kołowych. Następnie omawia z chorym podstawowe lecznicze uchybienia i możliwości ich wyrównywania w zależności od przyczyny. Taka wizyta daje bardzo dużo choremu, ponieważ utwierdza go w przekonaniu, czy jego decyzje korekcyjne w leczeniu są właściwe.

Do dobrej tradycji leczniczej należy organizowanie corocznej podsumowującej wizyty kontrolnej z oceną:

rozwoju dziecka i stanu zdrowia dorosłego, postępów w edukacji i samoleczeniu

stanu okolic wstrzyknięć insuliny i techniki ich wykonywania

stopnia opanowania samokontroli i wyciąganych z niej wniosków leczniczych

sposobu odżywiania, rozkładu posiłków i relacji do codziennego wysiłku mięśniowego

stopnia korekty zaburzeń lipidowych (cholesterol, trójglicerydy), ukrwienia ważnych dla życia narządów, ciśnienia tętniczego krwi, wyrównania innych chorób nieuleczalnych czy już istniejących powikłań.

Właściwa wiedza i samokontrola od początku opłaca się, bez właściwej samokontroli nie ma skutecznego leczenia, jest tylko symulowane leczenie, a po latach możemy stanąć pod pręgierzem. Obudzenie wewnętrznej motywacji do leczenia i mobilizacji do wytrwania bądź, co bądź w niełatwym reżimie dietetycznym, wysiłkowym i domowych oznaczeniach, to niełatwe zadanie. Assals H.I. twierdzi, że do każdego można trafić w jakiś sposób, tylko trzeba znaleźć klucz do jego psychiki i emocji, wszystko jest kwestią czasu poświęconego choremu. Prosty język, do każdego indywidualne podejście.

Bez względu na stopień osiągniętego wyrównania w cukrzycy, w miarę upływu czasu, a to jest absolutnie dowiedzione, następuje pogorszenie wyrównania, jeżeli spocznie się na laurach. Zatem raz samoleczenie opanowane, to zawsze leczenie, ciągła adaptacja. Dlaczego tak jest? Po pierwsze sama choroba często postępuje, szybciej lub wolniej, ale postępuje. Po drugie zmieniają się warunki życia, pojawiają się choroby współistniejące. Po trzecie, w dłuższym przedziale leczenia zwiększa się masa ciała. W miarę upływu lat apetyt i przyjemność z jedzenia zostają, a zwiększa się niechęć do wysiłku. Z wiekiem niestety fizjologicznie zwiększa się procentowy udział tkanki tłuszczowej w ciele człowieka. Dowiedziono, że samokontrola i adaptacja w leczeniu opóźniają te procesy.