ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski

specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii


dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady dietetyka w zakresie chorób cywilizacyjnych

Zapisy nr tel.: 602-395-601

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski
specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii

dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady w zakresie chorób cywilizacyjnych

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

archiwum

Leczenie wysiłkiem fizycznym w cukrzycy

„Ruch jest w stanie zastąpić prawie każdy lek, ale wszystkie leki razem wzięte nie zastąpią ruchu”
sentencja dr Wojciecha Oczki, nadwornego lekarza króla Zygmunta Starego.

Corocznie w Joshlin Clinic w Bostonie, medalem Victory dekorowani są diabetycy za 25 lat samoleczenia bez powikłań sercowo-naczyniowych. Na rewersie odznaczenia wyryta jest kwadryga rzymska, powożona przez woźnicę umiejętnie kierującego lejcami czterech rozhukanych koni. To afirmacja samo leczenia, konie zatem to: trening mięśniowy, dieta, samokontrola i lekarstwa. Ten ostatni koń jest spokojny, aby mógł dobrze ciągnąć, trzy przed nim musza mu pomóc. Aby lekarstwa, jakie ordynujemy pacjentom mogły skutecznie działać, „trzeba im pomóc”.

Pomysł aby wspomóc odtłuszczanie ciała „pompą mięśniową” w ogóle nie przychodzi do głowy naszym podopiecznym, a kiedy muszą to robić z ordynacji lekarskiej, czynią to niechętnie i źle. Rozpoznanie stopnia zaawansowania mikroangiopatii i miażdżycy, a także wstępna symulacja obciążenia w warunkach pracowni wysiłkowej, jest standardem, ale w praktyce czasochłonnym i trudnym do przeprowadzenia, przy małym doświadczeniu zespołu leczniczego.

Korzyści z regularnego wysiłku fizycznego w prewencji cukrzycy typu 2 są nadal niedoceniane. Autorzy jednej z prac naukowych, poddali 5 letniej obserwacji ponad 21 tyś. lekarzy w USA i stwierdzili, że regularne długotrwałe i codzienne ćwiczenia mięśniowe, zmniejszają ryzyko ujawnienia się cukrzycy typu 2. Korzyści okazały się najbardziej wyraźne u osób z nadwagą i otyłych narażonych na rozwój cukrzycy, niezależne od wskaźnika masy ciała. Zaangażowanie mięśni do regularnej pracy, łatwo przełamuje insulino-oporność, na działanie własnej insuliny, której kandydaci na cukrzyków, mieli w organizmie w nadmiarze. Aby tak się stało, wysiłek musiał być izodynamiczny, aerobowy, poprzedzony rozgrzewką i tzw. strechingiem (rozciąganiem grup mięśni). Aby był skuteczny musi mieć także charakter rekreacyjny, estetyczny i medytacyjny. Chodzi o coś więcej niż tylko czysto pracę mięśniową, nie zapominajmy, że człowiek jest jednością psychosomatyczną.

Mądrze zaplanowany wzrost aktywności fizycznej może korzystnie wpłynąć na każdego cierpiącego z powodu chorób serca: zawału, choroby wieńcowej, pacjentów po zabiegu PTCA i by-passach, z chorobą obwodowych naczyń krwionośnych oraz z niewydolnością serca. Ćwiczący nie odczuwają dolegliwości, mają lepszą kondycję fizyczną i psychiczną; mogą pochwalić się lepszym komfortem życia.

Ćwiczący codziennie na różne sposoby pacjenci kardiologiczni, wymagają mniej leków, ma to swoje korzystne przełożenie na koszty leczenia. Przystępuje do nich około 30% chorych, jacy opuszczają szpital. Rezultaty rehabilitacji kontroluje się podczas wizyt ambulatoryjnych i dobrze zorganizowane poradnictwo telefoniczne. Zapisy EKG przesyła się telemetrycznie, możliwe jest ich śródwysiłkowe monitorowanie poprzez sieć internetową.

Do pozytywnych skutków aktywności fizycznej związanych z układem krążenia zaliczyć należy: zwiększenie krążenia obocznego, serce staje się mocniejsze i ma znacznie bogatszą sieć naczyń wieńcowych, zmniejszenie poziomów trójglicerydów, cholesterolu i glukozy we krwi, odtłuszczenie ciała, zmniejszenie ciśnienia tętniczego krwi, obniżenie napięć emocjonalmych związanych ze stresem psychicznym, wzrost odporności na zachorowania.

Mało kto wie, jak wielka pracę wykonuje serce. W ciągu 70 lat kurczy się dwa i pół miliarda razy i przepompowuje około 180 tys. ton krwi. Tylko w ciągu jednej doby serce kurczy się około 100 tys. razy i przepompowuje około 7 ton krwi. Zadbajmy o nie.

Jak ćwiczyć, by osiągnąć pożądany skutek?

Dostatecznie długo, dostatecznie często i dostatecznie intensywnie. FAO zaleca, aby przeciętny mężczyzna uprawiał codziennie ruch w wymiarze 1,5 godziny. Zaleca marsz w tempie 6 km/godzinę, o wydatku energetycznym 5,3 kcal/min.
WHO ma podobne wymagania i zaleca, aby mężczyzna maszerował codziennie na dystansie 9 km, a kobieta na dystansie 5 km. W warunkach polskich, uniwersalna recepta to 3 x 30 x 130.

Uwzględniając optymalne wskazania dotyczące częstotliwości, zakresu i intensywności treningu, jako uniwersalny wzorzec aktywności fizycznej dla dorosłych promuję zasadę: 3 razy w tygodniu po 30 minut, do 130 uderzeń serca/min. W stosunku do dzieci dawka ta może być zwielokrotniona. Ze względu na walory zdrowotne, naturalność i prostotę ruchu oraz możliwość stosowania w każdych warunkach, podstawową formą ćwiczeń powinien być bieg. Jeszcze korzystniejszą formą ruchu jest bieg na nartach biegowych lub śladowych ponieważ angażuje wszystkie grupy mięśni. Do bardzo wartościowych z punktu widzenia profilaktyki chorób układu krążenia zaliczyć należy także marsz, jazdę na rowerze, pływanie, grę w tenisa, ringo, canaletic, aerobic, tai-chi. Trudną barierą dla osób dorosłych rozpoczynających treningi po wieloletniej bezczynności, jest niedostosowanie całego organizmu, a szczególnie układu kostno-stawowego i układu krążenia do podwyższonych wymagań stawianych organizmowi. Wtedy zaczynamy od lekkiego marszu. Oto odpowiednie tabele (SzM - szybkość marszu w kilometrach na godzinę. T-tętno).

 

Kobiety

 

20-29 lat

30-39 lat

40-49 lat

50-59 lat

60-69 lat

 

SzM

T

SzM

T

SzM

T

SzM

T

SzM

T

I

3,4

96

3,4

94

3,3

94

3,3

94

3,2

93

II

5,3

111

5,3

107

5,3

109

5,2

108

5,11

106

III

6,2

123

6,2

120

6,2

121

5,9

120

5,8

119

IV

6,9

143

6,8

134

6,8

138

6,6

133

6,4

132

 

Mężczyźni

 

20-29 lat

30-39 lat

40-49 lat

50-59 lat

60-69 lat

 

SzM

T

SzM

T

SzM

T

SzM

T

SzM

T

I

3,5

87

3,4

89

3,4

89

3,4

90

3,4

90

II

5,4

98

5,4

100

5,3

101

5,3

100

5,3

100

III

6,8

111

6,8

113

6,4

113

6,3

110

6,3

111

IV

8,1

131

7,8

128

7,5

128

7,3

128

7,0

129

Przed rozpoczęciem treningów dla oceny stanu wydolności ale i po wszystkich po pewnym okresach wysiłkowych, dla zorientowania się w postępach, możemy poddać się różnym testom, dotyczy to zarówno zdrowych jak i chorych: próba Martineta, próba Ruffiera, test Coopera. Najbardziej uniwersalnym jest 12-minutowy test opracowany przez twórcę aerobicu W.K. Coopera. Biegniemy po prostu przez 12 minut (najlepiej na bieżni stadionu gdzie łatwiej obliczyć dystans - bieżnia większości stadionów ma 400 m) i z upływem 12 minut zatrzymujemy się, notujemy przebiegnięty dystans, a następnie odnajdujemy ten wynik w tabeli i odczytujemy ocenę.

 

Dystans w [m.] na 12 min

 

Wiek w latach / płeć

 

13-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60 i więcej

Ocena

M

K

M

K

M

K

M

K

M

K

M

K

bardzo słaba

wyniki poniżej oceny słabej

słaba

2200

1900

2100

1800

2100

1700

2000

1600

1850

1500

1600

1350

zadowalająca

2500

2100

2400

1900

2300

1900

2200

1800

2100

1700

1900

1550

dobra

2750

2300

2600

2100

2500

2000

2450

2000

2300

1900

2100

1700

bardzo dobra

3000

2400

2800

2300

2700

2200

2600

2100

2500

2000

2400

1900

doskonała

wyniki powyżej oceny bardzo dobrej

 

Aktywność fizyczna skutecznie reguluje procesy metaboliczne, niweluje tendencje do nadwagi i koryguje błędy żywieniowe. Ćwiczenia fizyczne z reguły eliminują nałogi, ze względów fizjologicznych i wskutek rozwoju innego systemu wartości. Sprawność fizyczna jako element nowoczesnego stylu życia, coraz bardziej wypiera nałogi, jako dowody słabości i zacofania. Wzmocnienie sprawności fizycznej stymuluje wzmocnienie odporności psychicznej, wspomaga także sprawność intelektualną.
{mospagebreak}

Badanie Cardiovascular Health Study, którym objęto kohortę 5888 osób obu płci w wieku co najmniej 65 lat. U uczestników badania oznaczano wskaźniki stanu zapalnego: stężenie białka C-reaktywnego, fibrynogenu, aktywność czynnika VIII, liczbę krwinek białych i stężenie albumin. Wartości tych wskaźników porównywano pomiędzy osobami z poszczególnych kwartyli wyróżnionych na podstawie ich aktywności fizycznej. U osób z największego kwartyla aktywności fizycznej wykazano mniejsze stężenie białka C-reaktywnego, fibrynogenu, aktywność czynnika VIII i liczbę krwinek białych. Wyniki zasugerowały, że zwiększona aktywność fizyczna, prowadzi do zmniejszenia aktywności stanu zapalnego.

Podjęcie decyzji o przyjściu do grupy ćwiczącej, bardzo często okupione jest strachem i niepewnością. Czy ja się nadaję? Czy nie jestem  za stara lub za stary? Czy się nie ośmieszę? Takie pytania bardzo często zadają sobie starsi cukrzycy. Odpowiedź, która nasuwa się sama, brzmi: lepiej późno niż wcale ! Zajęcia z osobami starszymi może prowadzić tylko instruktor za znajomością anatomii, fizjologii i biomechaniki. Przygotowanie takie mają instruktorzy, którzy ukończyli Akademię Wychowania Fizycznego lub szkoleni uzupełniająco w tym zakresie. Każdy instruktor powinien zatem liczyć się z możliwością prowadzenia zajęć w jednym czasie z osobami o odmiennych możliwościach fizycznych. Rozwiązaniem mogą tu być ćwiczenia alternatywne, czyli zastępujące wersje trudne łatwiejszymi. Ćwiczenia zastępcze pomagają podczas zajęć w wyrównywaniu poziomu trudności oraz dają możliwość wspólnego uczestnictwa w zajęciach wszystkim osobom bez względu na różnice w wytrenowaniu.

Zalecane ćwiczenia dla osób chorych na cukrzycę
  1. Ćwiczenie palców nóg
    • Przytrzymaj się fotela.
    • Unoś się i opadaj na palcach na zmianę.
    • Powtórz ćwiczenie 20 razy.
  2. Wymachy nogą
    • Przytrzymaj się brzegu stołu.
    • Stań na jednej nodze na nieznacznym podwyższeniu (np. na książce telefonicznej).
    • Wymachuj jedną nogą tam i z powrotem 10 razy.
    • Powtórz to samo z drugą nogą 10 razy.
  3. Naciąganie mięśni łydki
    • Oprzyj się rękami o ścianę.
    • Stań w lekkim rozkroku.
    • Ugnij ramiona 10 razy, mając proste kolana i plecy oraz bez podnoszenia pięt.
  4. Naciąganie ścięgna Achillesa i mięśni łydki
  5. Przysiady
    • Przytrzymaj się krzesła.
    • Ukucnij, utrzymując proste plecy.
    • Powtórz ćwiczenie 10 razy (rozpocznij od 5 razy i stopniowo zwiększaj ilość przysiadów).
  6. Codzienny spacer
    • Codziennie spaceruj przez 30-60 minut.
    • Spróbuj wydłużać czas spaceru w odstępach tygodniowych.
  7. Toczenie piłki
    • Usiądź prosto na krześle z jedną nogą opartą na gumowej piłce.
    • Złap piłkę palcami stopy, następnie rozluźnij uchwyt.

Wysiłek (rodzaj i czas trwania) powinien być określany indywidualnie, po uwzględnieniu przeciw-wskazań. Konieczna jest stała kontrola poziomu glukozy, aby zapobiec hipoglikemii w czasie trwania wysiłku, tuż po jego zakończeniu i w późniejszym okresie. Wysiłek fizyczny stosowany regularnie, obniża masę ciała, szczególnie zmniejsza otyłości brzuszną, poprawia insulinowrażliwość i tym samym, zmniejsza ryzyko cukrzycy typu 2, a w przypadku jej istnienia może zmniejszyć, lub wręcz usunąć, niekorzystny wpływ hiperglikemii na rozwój chorób układu krążenia. Utrata tkanki tłuszczowej zmniejsza insulinooporność, stężenie triglicerydów i obniża wartości ciśnienia tętniczego krwi.

90% naszego społeczeństwa, po 65 roku życia cierpi z powodu co najmniej jednego schorzenia przewlekłego, co pogłębia niesprawność z wiekiem i skazuje na opiekę innych osób. Dlaczego tak się dzieje? Brak jest niestety nawyku codziennych, systematycznie wykonywanych prostych ćwiczeń fizycznych, już od dzieciństwa, mających na celu opóźnienie zniedołężnienia w wieku podeszłym, ochronę przed samoistnymi złamaniami, upadkami. Zachowanie nawet niewielkiej rezerwy wysiłkowej gwarantuje samodzielność na starość. Paradoksalnie, prostota i łatwość leczenia ruchem, degraduje go, dezawuuje i spycha na plan dalszy w mentalności wielu lekarzy. Medyczni technokraci, często z braku czasu i wiedzy ograniczają się do ordynacji farmakologicznej i pozostawiają lukę, w którą wciskają się znachorzy, kręgarze, bioenergoterapeuci i inni tzw. „specjaliści od medycyny niekonwencjonalnej”. Niestety brak jest w tej mierze długo planowych, strategicznych programów profilaktyki zdrowotnej, które na poziomie populacyjnym zwalczałyby akinetyczny styl życia, złe nawyki spędzania wolnego czasu i które zaszczepiałyby odpowiedzialność i samodyscyplinę w inwestowaniu w swój stan zdrowia.

Moje koleżanki i koledzy niestety nie mają wewnętrznego przekonania o dobroczynnym skutku wysiłku mięśniowego dla zachowania zdrowia i leczenia pacjentów ze schorzeniami przewlekłymi i nieuleczalnymi. Nie identyfikują się z tą ideą. Jest to widoczne w ich wyglądzie sposobie poruszania się, preferencjach podniebiennych i formach spędzania wolnego czasu. Mimo woli przychodzi do głowy starożytna sentencja „medicus cura te ipsum”, wiąże się to także z wiarygodnością lekarskiej porady, z naszym wizerunkiem i przykładem jaki winniśmy naszym chorym.

Rodzaj, intensywność, poprawność wykonania ćwiczeń, ich ogólny czas wykonania, muszą być nadzorowane przez profesjonalny zespół leczniczy. Niestety NFZ w większości nie kontraktuje tego typu programów prewencji wtórnej, preferując medycynę naprawczą. W moim 2 osobowym zespole entuzjastów wolontariuszy rozpoczynamy od nauki oddechu i rozciągania grup mięśniowych, następnie poprzez ćwiczenia ogólno-sprawnościowe przechodzimy do indywidualnych ćwiczeń korekcyjnych, a kończymy na izodynamicznych ćwiczeniach całego ciała (spacer, pływanie, na materacu).

Wiele czasu zajmuje nam nauczenie naszych podopiecznych koncentracji na lepszych stronach ludzkiej egzystencji w trakcie codziennych seansów. Ma to znamiona medytacji, ale nie odwzorowanej na technikach joginów dalekiego wschodu, lecz naszej tradycji monastycznej. W naszych holistycznych zajęciach chodzi o połączenie pogłębionego przeżycia afirmacji życia z satysfakcją w usprawnianiu ciała. Po kilku tygodniach nasi chorzy mniej się lękają, odzyskują wiarę we własne siły, a depresyjny nastrój mija bezpowrotnie, bez stosowania leków psychotropowych.

W warunkach ambulatoryjnych zaczynamy od zdefiniowania jak są zaawansowane schorzenia, w tym przypadku cukrzyca i jej powikłania, oraz schorzenia współistniejące. Zawsze określamy proste wskaźniki antropometryczne: ciężar ciała, wzrost, tzw. BMI, procentowy i bezwzględny udział tkanki tłuszczowej w ciele, podstawowe i wysiłkowe ciśnienie i tętno jakie jeszcze nie stanowią zagrożenia dla chorego. Wykonujemy podstawowy i wysiłkowy zapis EKG, oceniamy zmiany patologiczne na dnie oczu. Służy to bezpieczeństwu chorego i sformułowaniu bliższych oraz dalszych celów leczniczych. Pomaga w zdobyciu motywacji i wytrwałości w treningach mięśniowych. Jeżeli nawyk codziennych, poprawnie wykonywanych ćwiczeń jest już dostatecznie utrwalony, chory kontynuuje je indywidualnie w domu, pozostając z nami w kontakcie. Minimum sprzętu to materac, hantelki, metronom, dynamometr, kółka i taśmy gumowe, odpowiednia odzież i obuwie sportowe no i miejsce. Niestety w zimie, w odróżnieniu do ludzi zdrowych, nie da się ćwiczyć w plenerze, potrzebne jest odpowiednie pomieszczenie, a z tym jest już gorzej. Mało kto wykazuje zrozumienie dla naszych potrzeb. Nadal w psychice naszego społeczeństwa pokutuje przekonanie o nieuchronności chorób przewlekłych jako składnika procesu starzenia się. Powszechnie uważa się, że nie można uniknąć zniedołężnienia, tak jak nie da się uniknąć starości. Jak zwykle obiegowe opinie mają to do siebie, że są nieprawdziwe.

Oczywiście zawsze istnieje pewne ryzyko gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia podczas ćwiczeń fizycznych. Obniża się próg dusznicowy i udarowy, mimo optymalnego doboru wysiłku. Ryzyko to należy jednak świadomie podejmować , bowiem korzyści, znacznie przewyższają te zagrożenia. Ćwiczyć należy wolno, do 15 powtórzeń w serii. Podczas codziennych zajęć nie powinno być więcej, niż 3 – 4 serie. Należy chorych nauczyć jak unikać „efektu Valsalwy”. Pomieszczenie musi być na tyle przestronne i przewietrzane, aby nie dochodziło do przegrzania organizmu, a woda mineralna „nie gazowana” zawsze musi być pod ręką. W początkowym okresie bezpieczeństwo ćwiczących chorych musi być zapewnione (natychmiastowa pomoc lekarska, możliwość reanimacji i hospitalizacji). Są to absolutne podstawy, w sumie przedsięwzięcie logistycznie nie jest zbyt trudne, niesie ze sobą jednak określone koszty. Ciekawym zjawiskiem w tym wszystkim jest fakt, że zespoły niedokrwienne narządów, leczy się kontrolowanym niedokrwieniem wystymulowanym poprzez zaplanowany wysiłek mięśniowy.

Tabela przedstawia wydatek energii w kcal/minutę zużywanych na różne rodzaje aktywności fizycznej przez osoby o masie ciała (70 kg i 100 kg)

Wydatek energii kcal/min

 

na 1 kg m.c.

70 kg

100 kg

leżenie
siedzenie
stanie

0.018
0.02
0.022

1.3
1.4
1.5

1.8
2.0
2.2

marsz wolny 3 km/h
marsz szybki 6 km/h
bieg
wchodzenie na schody

0.05
0.09
0.15
0.20

3.5
6.3
10.5
14.0

5.0
9.0
15.0
20.0

prace domowe
odśnieżanie

0.06
0.12

4.2
8.4

6.0
12.0

zajęcia sportowe:
taniec, pływanie,
rower, tenis, narty


0.06 - 0.1
0.06 - 0.2


4.2 - 7.0
4.2 - 14.0


6.0 - 10.0
6.0 - 20.0

Dla uzyskania ubytku masy ciała, energię ze spożytych pokarmów zużywamy na aktywność fizyczną. W poniższej tabeli zestawiono ile minut muszą chodzić chorzy wolnym marszem z szybkością 3 km/h osoby o masie ciała 70 kg i 100 kg, aby zużyć energię zawartą w przykładowych produktach.

 

Produkt

ilość

kcal

70 kg

100 kg

Jabłko
Chleb
Bułka
Ciastko
Czekolada

1 średnie
1 kromka
1 sztuka
1 sztuka
tabliczka 100 g

50
90
120
350
550

14
26
34
100
157

10
18
24
70
110

czas chodzenia podany jest w minutach

Korzyści ze zróżnicowanej aktywności fizycznej:

  • poprzez ujemny, długotrwale bilans kaloryczny, dochodzi do zmniejszenia masy tłuszczowej ciała, przy równoczesnym zwiększeniu wytrzymałości mięśni
  • zapobiega obniżaniu wydatku energetycznego w trakcie stosowania diety niskokalorycznej, co ogranicza chudnięcie
  • poprawia przemianę materii i wyrównuje cukrzycę
  • stępia postęp miażdżycy tętnic i serca
  • poprawia wydolność układu krążenia i obniża ciśnienie tętnicze krwi
  • wyraźnie zmniejsza się potrzeba stosowania leków, oraz ich dawek
  • poprawia się sprawność ogólna i psychiczna

dr Zygmunt Trojanowski