Wyniki oceny programów skuteczności leczenia typu 1 cukrzycy (DCCT) i typu 2 (UKPDS) dowiodły, że u dzieci, młodzieży i dorosłych, zapewnienie skutecznego leczenia nie jest możliwe bez systematycznej samokontroli i bieżącej korekty leczenia farmakologicznego i pozafarmakolicznego w ślad za wynikami tej samokontroli. Chory dzięki temu zyskuje niezbędną autonomię i umie planować swoje życie i dostosować się do bieżących wymogów (zajęcia sportowe, dodatkowa choroba, zatrucie pokarmowe, podróż itd.), aby poprawić profil stężeń glukozy we krwi i nie dopuścić do hiper czy hipoglikemii. Długotrwałe przecukrzenia (powyżej 4 godzin) niestety sumują się w czasie i po latach skutkują inwalidztwem sercowym i naczyniowym, wreszcie uszkadzają mikrokrążenie, czego efektem też jest ciężkie kalectwo: niewydolność nerek, ślepota, amputacje nóg.

Od kilku lat prowadzi się intensywne programy leczenia cukrzycy także w typie 2 tej choroby u chorych insulinowanych.  Daje to zdecydowanie lepszą prognozą na przyszłość u większości tego typu pacjentów. Każdy ma prawo być leczonym skutecznie, bez tych okropnych zagrożeń, do jego realizacji niezbędne jest częste wykonywanie pomiarów stężenia glukozy we krwi.

W typie 1 dobrze wyedukowany chory kłuje się w opuszkę palca 4 razy dziennie (na czczo, przed kolejnymi głównymi posiłkami i przed snem) okresowo, gdy cukrzyca jest ustabilizowana, a chory prowadzi spokojne, usystematyzowane życie (powtarzalne pod względem wymogów metabolicznych), ilość badań spada do 2 dziennie. 1 raz w miesiącu wykonuje się pełny profil dobowy (8 oznaczeń/dobę poziomu cukru na własnym glukometrze). Często moi pacjenci muszą kłuć się dodatkowo z powodu ostrych sygnałów o zbliżającym się niedocukrzeniu lub dla potwierdzenia, że tak właśnie było, po jego opanowaniu. Ta konfrontacja zmiany samopoczucia z aktualnym poziomem glukozy w minimalnej kropli krwi z palca, wyczula moich pacjentów na grożące niebezpieczeństwo i w przyszłości bezzwłocznie, energicznie wyprowadzają się ze stanu zagrożenia utratą przytomności. Dzięki samokontroli utrwala im się stereotypowy odruch wyprowadzania się ze stanu zagrożenia.

Odwrotnie, kiedy czują się źle z powodu przecukrzenia, natychmiast mają na to dowód, a w zależności od wyniku wiedzą jak zareagować i monitorują ten stan odpowiednio często, aż do szybkiego wyprowadzenia się z zagrożenia kwasicą ketonową.

W intensywnej terapii w typie 2 u osób insulinowanych  2-krotne oznaczenie glikemii jest niezbędne, a znacznie częstsze w okolicznościach ostrego niewyrównania do czasu jego opanowania lub oddalenia zagrożenia. Okresowo, chorzy ci również podlegają samoocenie poprzez wykonanie okołodobowego profilu glikemii. Chorzy leczeni lekami doustnymi z powodu rzekomo łagodnej cukrzycy typu 2 powinni wykonywać oznaczenie glikemii do 8-10 razy w tygodniu i zawsze w przypadku złego samopoczucia czy dodatkowej choroby. Tak, więc w obu przypadkach typu 1 i 2 cukrzycy dostępność do samokontroli glikemii zwiększa nie tylko bezpieczeństwo chorych, ale daje im także nadzieję lub pewność, że to, co robią w ramach samoleczenia zaprocentuje im w przyszłości.

Bez kalectwa i inwalidztwa na starość a doraźnie tu i teraz zwiększa ich jakość życia i konieczne poczucie wolności, że o swoim losie chorego na cukrzycę decydują sami.

Konfrontacja ich decyzji leczniczych w wyniku samokontroli z wiedzą i doświadczeniem zespołu leczniczego daje im poczucie pewności siebie i zapanowania nad chorobą w sposób mistrzowski. Zdumiewa mnie nieraz skuteczność i przenikliwość moich chorych w zaleczaniu swojego niewyrównania metabolicznego. Wówczas jestem z nich bardzo dumny, bo wiem, że w tym dziele miałem swój współudział.

Niestety drugie tyle moich podopiecznych to ci, którzy nie chcą lub nie potrafią dostosować się do wymogów samokontroli i poza stosunkiem emocjonalnym do wyników, nie zgłębiają natury problemu i poddają się biernie dyktatowi zespołu leczącego. Nie wierzę w ich ograniczenie intelektualne, w gruncie rzeczy ta praktyczna wiedza nie jest zbyt skomplikowana, ale wierzę w ich uprzedzenia, lenistwo, wygodnictwo i brak odpowiedzialności za własne życie. Mam nadzieję, że z czasem i ich uda się ściągnąć na szkolenia, aby zechcieli nas odciążyć i wzięli część odpowiedzialności za skuteczność tego leczenia na siebie.

Autor uważa za swój obowiązek przekazanie umiejętności praktycznego przełożenia wyników z samokontroli glikemii na doraźne decyzje lecznicze jak największej grupie teraźniejszych i przyszłych cukrzyków. Wynika to z przeświadczenia, że jest to jedyna droga do zmniejszenia kosztów społecznych choroby cukrzycowej.

W obu typach cukrzycy dawkowanie insuliny, bez określenia poziomu cukru jest niedopuszczalne, bowiem z dnia na dzień zmieniają się wymogi metaboliczne organizmu a dostosowanie się w leczeniu wymaga zwiększenia lub zmniejszenia insulinowania, często dawek korekcyjnych insulin o szybkim działaniu i ciągłego manipulowania swoim leczeniem poza farmakologicznym w takim stopniu, aby doraźne cele lecznicze były osiągane: odtłuszczenie ciała, aglukozuria (wahania glikemii nieprzekraczające progu nerkowego (10mmol/l), poprawienie profilu stężenia lipidów we krwi, wyrównanie ciśnienia tętniczego itd.

Wobec sytuacji, że zazwyczaj cukrzyca nie jest niestety jedynym schorzeniem moich podopiecznych, dążę do konsultacji i konsensusu leczniczego w taki sposób, aby to wyrównanie, jakie osiągnął chory dzięki samokontroli i samoleczeniu nie poszły na marne. W obowiązujących na świecie standardach postępowania w cukrzycy wysoki poziom tego leczenia wynika ze swobodnego dostępu chorych do leków i testów krwi i moczu. Utrudnienie tego dostępu z przyczyn ekonomicznych (jak ma to obecnie miejsce w Polsce) uderza bezpośrednio w chorego, ale w rzeczywistości także w całe społeczeństwo, które musi ponieść w przyszłości skutki złego leczenia cukrzycy ( kresy niezdolności do pracy, skrócenie czasu przeżycia, koszty zasiłków, inwalidztwa, rent, leczenia nerko-zastępczego, amputacji czy utraty wzroku).

W Polsce rokrocznie 20 tyś osób zachorowuje na żółtaczkę zakaźną (wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu A i B). Wielu nosicieli wirusa HIV jest bezobjawowa. Chorzy na cukrzycę są grupą szczególnego ryzyka narażenia na te choroby przenoszone drogą krwi lub brudnych rąk. Z tego wynika bardzo praktyczna zasada, że przed nakłuciem bocznej części opuszki palca zawsze myjemy ręce wodą z mydłem, dezynfekcja spirytusem poza szpitalem jest zbędna i czasami zafałszowuje wyniki.

Nie wolno pożyczać sobie strzykawek i igieł, penów, czy autoletów (przyrządów do nakłuwania opuszki palca). Były epidemie wirusowego zapalenia wątroby typu B w szpitalach i poza nimi w wyniku przeniesienia wirusa na mikroskopijnych, niewidzialnych gołym okiem cząstkach krwi, pozostałych na autolecie.

Przyjmijmy zatem jako zasadę, sprzęt do samokontroli jak i insulinowania jest rzeczą tak osobistą jak szczoteczka do zębów i nikt nie może domagać się ich pożyczenia czy użyczenia ( AIDS, WZW typu B). Mycie rąk do samokontroli zawsze zabezpieczy nas przed przypadkowym wtargnięciem do naszego organizmu wirusa WZW typu A. Przestrzeganie powyższych zasad chroni nas przed komplikacjami towarzyszącymi przewlekłemu zapaleniu wątroby (całkowita destabilizacja cukrzycy, zagrożenie rakiem i marskością wątroby), co dotyczy niestety do 8% chorych z cukrzycą typu 1.

Jeśli już mamy kłuć się i to często, musimy to robić bezboleśnie, oszczędzając opuszki palców, aby wystarczały na całe życie. Z tego względu wielu moich podopiecznych opanowało sztukę bezbolesnego nakłuwania płatka usznego. Wszyscy zgodnie twierdzą, że nawet minimalne przygotowanie opuszki jest skuteczne do bezproblemowego uzyskania minimalnej kropli krwi, rzecz polega na jej ogrzaniu i rozmasowaniu. Często stosowany masaż opuszki od podstawy paliczka w stronę nakłucia i wyciskanie krwi z opuszki, jak i dobieranie krwi w trakcie pomiaru na ten sam pasek, lub próba rozmazania krwi na pasku, są niedopuszczalne, bo to zafałszowuje wyniki, a dla prawidłowych decyzji leczniczych muszą być one wiarygodne. Do każdej „profesjonalnej” gilotynki dołączona jest szczegółowa instrukcja jak się nią prawidłowo posługiwać, jak zmieniać jednorazowe nożyki bez narażania kogokolwiek na niebezpieczeństwo przypadkowego nakłucia tym samym lancetem. W nowoczesnych nakłuwaczach takie niebezpieczeństwo zostało znacznie ograniczone, bo nożyk tylko na część sekundy wystaje poza stopkę nakłuwacza, po regulacji głębokości nakłucia i zwolnieniu spustu. Minął już bezpowrotnie okres, kiedy ostrze lancecika zatrzymywało się na okostnej paliczka opuszki, pozostawiając wspomnienie przykrych doznań.

To kolejna przesłanka obalająca obiegowe opinie, że to musi boleć. Nie, nie musi i nie boli, jeżeli podejdzie się do tego planowo z lekkim przynajmniej zaangażowaniem.

Neofici diabetologiczni powinni również pamiętać, że nie określono bezpiecznych poziomów cukru we krwi czy HbA1c, poniżej których, niebezpieczeństwo odległych powikłań nie istnieje.

Zatem częstość samokontroli musi być mocno zindywidualizowana, dopuszcza się, aby przeszkolony pacjent, który osiągnął cele lecznicze sam decydował o częstości nakłuwania opuszki palca czy płatka usznego. W ten sposób pomiary glikemii w ramach samokontroli ograniczamy do niezbędnego minimum.

Zbyt duża presja na chorego i oczekiwanie wyników zbliżonych do euglikemii, wielokrotnie prowadziły do wysokiego ryzyka poważnych incydentów hipoglikemii z utratą przytomności. U chorego na cukrzycę, tak jak i u człowieka zdrowego mamy znaczne wahania glikemii w wymiarze okołodobowym i polowanie na normoglikemię to absurd współczesnej diabetologii.

Badania dowiodły, że oprócz dobrodziejstwa samokontrola np. zbyt częsta doprowadza do depresji, uzależnienia od nakłucia palca, fobii, w ostateczności do ataków samobójczych. W pierwszych okresach zbyt gorliwego dochodzenia do normoglikemii, często dochodzi paradoksalnie do progresji klinicznych postaci mikroangiopatii. W tym wszystkim należy zachować zdrowy rozsądek i umiar, bo ostatecznie chodzi tu o dobro chorego, jego bezpieczeństwo i poczucie sensu własnego życia. Absolutnie jestem przeciwny temu, aby chęć idealnego leczenia i lek przed skutkami choroby zdominowały życie pacjenta (taki domowy ołtarzyk).

Zbyt restrykcyjne i nakazowe podejście do samokontroli skutkuje paradoksalnie gorszymi wynikami w  przeliczeniu na długodystansowe wskaźniki glikemii.

Ostatecznie samokontroli poddawany jest konkretny człowiek o niepowtarzalnej osobowości i psychice, a przecież leczymy nie chorobę, lecz właśnie jego. Takie widzenie spraw samokontroli absolutnie nie zwalnia chorego od minimum poniżej którego, cukrzyca jest po prostu źle leczona.

Wszyscy moi chorzy, którzy wykonują samodzielnie oznaczenia stężenia glukozy we krwi włośniczkowej z palca na osobistych glukometrach w domu, muszą przejść odpowiednie przeszkolenie w zakresie procedury badania i co najmniej 1x w roku, podczas tzw. spotkania kontrolnego poddać swój glukometr ocenie, co do wiarygodności wyników. Pacjent musi przestrzegać odpowiedniej procedury badania właściwej dla danego glukometru, a w razie zgłoszenia przez glukometr błędów proceduralnych, musi umieć stosować się do instrukcji. Przede wszystkim jednak musi rozumieć, dlaczego badanie takie się wykonuje, nie może to być sztuka dla sztuki. Nie ma większego sensu odnotowywanie nieprawidłowego wyniku, (z datą i godziną), jeżeli po pierwsze: równolegle nie usiłujemy odpowiedzieć sobie na pytanie, dlaczego tak dalece odbiega on od wyznaczonego przedziału dopuszczalnych zmian. Usiłowanie odpowiedzi na to pytanie powinno pozostawić ślad w uwagach, chociażby lapidarne jedno istotne słowo, dla przykładu: gorączka, nie mogłem zjeść, zatrucie, zapomniałem wstrzyknąć insulinę, drink, ekstra wysiłek itd. Po drugie, gdy chory nie podejmuje w związku z tym żadnych działań. Chorzy często całymi tygodniami odnotowują bardzo wysokie lub bardzo niskie wyniki i nie konsultują się telefonicznie ani sami nie podejmują w związku z tym żadnych decyzji leczniczych. Chorzy muszą pamiętać o tym, że hiperglikemia jest tylko jednym z objawów cukrzycy i markerem stopnia jej niewyrównania. Wykonując poszerzone badania biochemiczne w laboratorium możemy się łatwo przekonać, jak wieloukładowym jest schorzeniem i jak regulacja dobowych profili glikemii wpływa na polepszenie innych oznaczeń zaburzonego metabolizmu całego organizmu.

Przetrwała w czasie hiperglikemia scukrza wiele tkanek i białek, my to nazywamy nieenzymatyczną post-translacyjną glikacją. Hemoglobina A1c jest białkiem, które najczęściej wykorzystuje się do oceny bilansu glukozy w przedziale ostatnich 3 miesięcy. Podczas gdy badanie stężenia glukozy we krwi z palca odnosi się do danej chwili i nie odzwierciedla zmian stężenia, jakie następują w ciągu dnia. HbA1c daje obraz przeszły, lecz jego zaletą jest dostarczenie uśrednionej wartości stężenia glukozy we krwi. Tak jak badanie glukozurii i acetonurii w okolicznościach wysokiej hiperglikemii jest cennym uzupełnieniem

dla rozpoznania kwasicy ketonowej, tak kilkakrotne w ciągu roku zbadanie odsetka HbA1c daje nam obraz stopnia wyrównania cukrzycy i tym samym skuteczności naszego leczenia. Wykorzystanie w tym celu fruktozaminy pozwala na ocenę bilansu glikemii w ciągu 10dni. Badanie jest szybsze i tańsze, ale nie uważa się go za tak wiarygodne jak oznaczenie HbA1c.

Do niedawna procedura pomiaru glikemii na glukometrze była dość złożonym procesem, gdzie trzeba było ściśle przestrzegać reżimów czasowych wycierania paska watą lub bibułą, oczekiwania na wynik i czas odczytu. W nowoczesnych glukometrach dla przykładu Accu-Chek Active czas pomiaru od momentu nałożenia kropli krwi na pole indykatorowe paska wynosi 5 sekund, wyniki są zapamiętywane z datą i godziną tak, że wieczorem w skali jednego dnia można wszystko uzupełnić do dziennika samokontroli wraz z komentarzami lub dopisać do dzienniczka. Młodzi cukrzycy, którzy swobodnie czują się w sieci internetowej, przekazują opracowane wstępnie swoje wyniki do komputera przychodni lub lekarza. Podczas wizyty po wejściu do menu chorego można natychmiast nie tracąc czasu, zająć się niedostatkami i błędami w leczeniu.

Istotnym jest dla podejmowania decyzji leczniczych przez samego pacjenta, aby wiedział o ile mg% „zbija u nieco cukry”( zazwyczaj od 30 do 50mg%) 1j. insuliny oraz ile jednostek insuliny potrzebuje na 1 ww. (wymiennik węglowodanowy) w posiłku (zazwyczaj 2j.na każde 40kcal tj. 10g węglowodanów).

Wizualizacja i demonstracja złych wyników służy wykazaniu uchybień w leczeniu lub niedostatku w szkoleniu z zakresu samoleczenia. Pozwala to na konstruktywny dialog właściciela wyników i lekarza podczas podejmowania decyzji o zmianie leczenia i częstości samokontroli. Podczas wstępnego szkolenia, najlepiej grupowego w zakresie intensywnej insulinoterapii wykonujemy 10 oznaczeń na dobę ( przed dużymi posiłkami 1-2 godziny po jedzeniu, przed snem, o 3 w nocy i na czczo.

Z czasem, kiedy pacjent pozna podstawowe zależności między jedzeniem, insulinowaniem a wysiłkiem fizycznym ilość badań kontrolnych zdecydowanie zawężamy do 4-5 dziennie. Wprawny pacjent w samoleczeniu w warunkach równowagi psychicznej i biologicznej, który osiągnął wartości docelowe w samokontroli na czczo i przed posiłkiem w przedziale 100 - 120mg%, 2 godziny po posiłku 140 - 160mg% nie musi wykonywać sprawdzenia poziomu cukru we krwi przed posiłkami.

Dowiedziono, że dobrze wyedukowany pacjent, wprawny w samoleczeniu dla utrzymania HbA1c na przyzwoitym poziomie 7 - 7, 5% potrzebuje 4 oznaczenia dziennie. Taka osoba nigdy nie zawaha się przed dodatkowym nakłuciem, kiedy są ku temu wyraźne powody (przecukrzenie lub niedocukrzenie). Blokada psychiczna przed tak częstym kłuciem występuje tylko wówczas, jeżeli pacjent nie opanował właściwej techniki pobierania obecnie tak zminimalizowanej kropelki. Dobrze wyregulowana głębokość nakłuwania  dla uzyskania potrzebnej dla aparatu minimalnej próbki krwi, głębokość nie przekracza numeru 3, u dorosłych 5.

Podkreślam z naciskiem konieczność opanowania bezbolesnego pobierania próbki krwi (minimalne przygotowanie opuszki palca, częste jej zmiany u obu rąk, koniecznie boczna część opuszki palca itd.). Wówczas każde dodatkowe nakłucie interwencyjne nie stanowi dla nikogo żadnego problemu.

Na koniec tej części rozważmy konkretny przykład interwencji leczniczej w oparciu o wskazania na własnym glukometrze (okresowo poddawanym kontroli wiarygodności wyników przy pomocy dołączanego do zestawu roztworu glukozy o znanym stężeniu).

Słabo spałem, boli mnie ząb, mam stan podgorączkowy i dreszcze. Glikemia na czczo 360mg%, pełne zaskoczenie. Sprawdzam czy w moczu jest obecny cukier i aceton. Aceton na szczęście jeszcze nie. Pytanie zasadnicze ile potrzebuję ekstra jednostek szybkiej insuliny, nie licząc śniadania. Proste wyliczenie wynika z przyjęcia wartości docelowej glikemii, czyli 100mg% i znajomości mojego organizmu, że dla „zbicia cukru” o 40mg% potrzebuję dla przykładu 1j. super szybkiego analogu ludzkiej insuliny. Zatem ile mam sobie wstrzyknąć, aby zdążyć z wyrównaniem przed śniadaniem?

360mg% -100mg% = 240mg%:40mg% = 6j insuliny

Tak, właśnie tyle potrzebuję na wejściu do czuwania dziennego, będę popijał wodę mineralną i przy śniadaniu (1-1, 5 godz. później) wstrzyknę podskórnie tylko tyle insuliny ile potrzebuję do jedzenia (np.: zjem 5 ww. to wstrzyknę 10j, tylko gdzie? Może w udo, bo i tak nie pojadę dzisiaj na rowerze, zatem nie odejmę tych 2 j. do śniadania.

Uf! To proste, ta woda mineralna jest niezła, muszę ją zawsze mieć pod ręką. Oczywiście takich scenariuszy niesie życie setki, ważne abyś w każdej sytuacji umiał poradzić sobie samemu, bo po co iść do szpitala z głupiego powodu?

Wyniki oceny programów skuteczności leczenia typu 1 cukrzycy (DCCT) i typu 2 (UKPDS) dowiodły, że u dzieci, młodzieży i dorosłych, zapewnienie skutecznego leczenia nie jest możliwe bez systematycznej samokontroli i bieżącej korekty leczenia farmakologicznego i pozafarmakolicznego w ślad za wynikami tej samokontroli.

Chory dzięki temu zyskuje niezbędną autonomię i umie planować swoje życie i dostosować się do bieżących wymogów (zajęcia sportowe, dodatkowa choroba, zatrucie pokarmowe, podróż itd.), aby poprawić profil stężeń glukozy we krwi i nie dopuścić do hiper czy hipoglikemii. Długotrwałe przecukrzenia (powyżej 4 godzin) niestety sumują się w czasie i po latach skutkują inwalidztwem sercowym i naczyniowym, wreszcie uszkadzają mikrokrążenie, czego efektem też jest ciężkie kalectwo: niewydolność nerek, ślepota, amputacje nóg.