Nasi pacjenci wcale nie czynią tego, co sądzimy, że powinni i generalnie słabo przestrzegają zaleceń lekarskich. Mniej niż 40% systematycznie pobiera leki. Czasami uważają, że wiedzą lepiej. Z kolei przytępienie narządów zmysłów rzutuje na zły odbiór zaleceń, nie pamiętają o nich, albo po prostu gubią ściągę - książeczkę cukrzycową, gdzie drobiazgowo cała ordynacja lekarska w sposób zrozumiały jest wpisywana. My specjaliści, pracujący w zespołach leczniczych, musimy znaleźć czas, aby się upewnić, że chory wie, rozumie i umie postępować właściwie. Wiedzieć i umieć, jak się okazuje w ambulatoryjnej opiece diabetologicznej, to za mało.

Systematycznie wprowadzanie zaleceń w życie, przełożenie ich na praktykę dnia codziennego, to często przerasta możliwości naszych pacjentów i wymaga ciągłych repetycji. Co więcej my też, dla świętego spokoju i zaoszczędzenia czasu przyjmujemy postawę permisywną. Przyzwolenie na przejadanie się, na używki, przymykanie oczu na brak osiągania przez chorych bliższych i dalszych celów leczniczych. Taka sytuacja gwałtownie zmniejsza szansę chorych na godziwe życie w lepszym komforcie psychicznym w lepszym samopoczuciu, z nadzieją na uniknięcie komplikacji. Wśród chorych krąży wiele mitów i obiegowych opinii, które jak zwykle nie są prawdziwe, dla przykładu: że raz insulina to zawsze insulina, że iniekcje i samokontrola są bolesne. Jeżeli pacjent wyjdzie z gabinetu zaopatrzony w sprzęt, ale bez przełamania lęku przed nakłuciami przez symulację i powtarzanie procedur, to sam nie zdobędzie się na odwagę o ile nie ma grupy wsparcia, że to nie jest jakiś tam bolesny zastrzyk i samo nakłucie musi boleć. Przy zmianie procedur leczniczych często wychodzą niedoinformowani, co do niepożądanych skutków biologicznego oddziaływania leków obniżających poziom glukozy we krwi, bo podczas wizyty, akurat na to nie wystarczyło już czasu. Nawet jednak tam, gdzie o tym była mowa, chorzy wychodzą bez wyrobionego nawyku: jak nie dać się zaskoczyć ostrym stanom niewyrównania w chorobie cukrzycowej? W szczególności w niedocukrzeniu,czyli tzw. hipoglikemii.

Mamy ewidentne wskazanie do insulinowania, przynajmniej czasowe, a spotykamy się z burzliwym i dramatycznym sprzeciwem, który wynika z lęku i niewiedzy, częściowo zaś z wiedzy negatywnej. Chorzy słabo wyedukowani są mało elastyczni w leczeniu. Zbyt duże i sztywne dawki leków hipoglikemizujących, wpychające chorych w wyostrzony apetyt i dodatkowe zbędne kilogramy ciężaru ciała, a także w niedocukrzenia, czego chorzy panicznie się boją. Jeszcze inni chorzy, tam gdzie mają wskazania do insuliny, są wprawdzie leczeni, ale zbyt niskimi dawkami – mówimy wówczas, że lęk przed niedocukrzeniem wiąże nam ręce i knebluje usta.

Wniosek: aby leczenie było adekwatne, obie strony, zespół i pacjent, dobrze wyedukowani muszą czuć się za to odpowiedzialni i komunikować się nawzajem. W życiu na bieżąco trzeba weryfikować dawki leków, co nazywamy adaptacją w leczeniu do aktualnych wymogów. Elastycznego postępowania ze swoim leczeniem, chory musi się gdzieś nauczyć. Luka „mentalno-oralna” u naszych pacjentek, które nie pamiętają ile i czego próbowały podczas przygotowania posiłków dla rodziny, powoduje kumulucję kalorii i nawarstwia zapasowy tłuszcz.

Wreszcie brak spokoju wewnętrznego, życiowe kłopoty, brak pracy, brak pieniędzy na bieżące utrzymanie i leczenie, samotność i lęk przed następstwami choroby – to generuje negatywne emocje i napięcia, z błędnym ich odreagowaniem, np. poprzez napadowe jedzenie. Jest to nieco szerszy problem socjo-medyczny. Niepamięć albo brak kontroli nad tym, co się zjada, to poważny problem, mentalno-emocjonalny.

Chorzy często mniej lub bardziej świadomie zafałszowują swoją nieskuteczność leczniczą tzw. „robieniem wyników pod wizytę u diabetologa”, byle uniknąć połajanek ze strony pielęgniarki czy lekarza. Poszczą, wstrzykują w sposób niekontrolowany insulinę, a to już grozi katastrofą, takie oszustwa są niedopuszczalne i wymagają napiętnowania.

Chorzy dysymulują, ukrywają niepokojące objawy lub dolegliwości, po to, aby mieć spokój, aby lekarz niepotrzebnie się nie czepiał. Z drugiej strony także agrawują, tylko dlatego, że potrzebna jest odpowiednio umotywowana opinia o niezdolności zdrowotnej do pracy dla ZUS. Są to częste nadużycia ze strony chorych.

Czasami, ale rzadziej, nasi podopieczni usiłują nas leczących, czynić odpowiedzialnymi za wystąpienie cukrzycy i komplikacji – jest to tzw. postawa szukania winnego. Musimy to demaskować i uświadamiać choremu fałsz tej hipotezy, jest to nieraz bolesne, ale konieczne dla uzdrowienia wzajemnych relacji.

Czasami chorzy wstydzą się mówić o swoich niedostatkach i nie negocjują konfekcji farmakologicznej w taki sposób, aby nie musiało to tak dużo kosztować. My często nie mamy wystarczającej wiedzy w tym względzie, a przecież musimy myśleć o leczeniu w kategoriach koszt-skuteczność, wszak żyjemy w dobie telefonów.

Apetyt nie zależy tylko od poczucia sytości i głodu, ale zawiera w sobie bardzo ważną przesłankę hedonistyczną. Przyjemność płynąca z zaspokojenia wymogów podniebiennych, skutecznie zapanowuje nad zdrowym rozsądkiem. Dopóki nasi chorzy nie nauczą się odróżniania zaspokajania głodu od jedzenia do sytości nie osiągną sukcesu w wyrównaniu cukrzycy.

Dieta cukrzycowa jest mało atrakcyjna, chorzy muszą jednak zaakceptować fakt, że nie są zupełnie zdrowi i muszą nakładać na siebie pewne samoograniczenia. Połączenie „ognia z wodą” to jest diety ubogokalorycznej z wymuszeniem spalania zapasowej tkanki tłuszczowej, przez planowe, codzienne uruchomienie pompy mięśniowej jest zadaniem trudnym i wymaga wielu wyrzeczeń.

Częstym błędem, jest efekt hiperinsulinemii polekowej. Zbyt rygorystyczny nacisk na „niskie cukry”, nieadekwatny dla potrzeb chorego, czyli uprawianie kosmetyki poziomów cukru, bez długodystansowej adaptacji dawek, to prosta droga do otyłości i insulinooporności.

Leczenie otyłości jest czymś w rodzaju alpinizmu, dopóki żyjemy nigdy nie ma końca. Pokonanie każdego nowego zakrętu, stawia nas przed nowym wyzwaniem.

Postęp cywilizacyjny zmienił nasze życie nie licząc się z naszą odziedziczoną po przodkach naturą, daliśmy się złapać w tę pułapkę. Świat dookoła nas zmienia się w zawrotnym tempie, zbyt szybko dla akomodacji biologicznej człowieka. Homo sapiens z przed 40 tyś. Lat, to już ukształtowany człowiek współczesny. W sensie ewolucyjnym od tamtych czasów do chwili obecnej minęła „minuta”. Biologicznie pozostaliśmy na etapie „zbieracko- łowieckim” o zupełnie innym menu, z okresami głodu i sytości. Czyżby ratunkiem był powrót do szczęśliwej arkadii naszego człowieczego dzieciństwa? Taka teza podpowiada inne rozwiązania lecznicze, np. półgłodówki lecznicze, ograniczenie skrobii i cukrów prostych, ale to już temat na inną rozmowę.

Wiedza medyczna to nie wszystko, gdyby tak było, my lekarze bylibyśmy najzdrowszymi ludźmi na świecie, a przecież tak nie jest. Potrzeba nam czegoś więcej, determinacji i umiejętności praktycznych, wyjścia ze stereotypu dnia powszedniego. Wreszcie lepszej kondycji finansowej, abyśmy mogli zadbać o rekreację, rewitalizację, abyśmy najzwyczajniej w świecie cieszyli się życiem, czego także i sobie życzę.

Walka o lepszy stan zdrowia, przypomina niekończącą się opowieść, trwa ona przez całe życie. Można być wielokrotnie pobitym w kampaniach, ale niezwyciężonym w walce o przetrwanie i godne życie. Człowiek wielokrotnie upada, ale zawsze podnosi się z nadzieją na lepszą przyszłość. Jako doradca PSD, za pośrednictwem tej samopomocowej organizacji zwracam się do wszystkich lekarzy w Polsce leczących tzw. chroników.

Interesujmy się i weryfikujmy wiedzę farmako-ekonomiczną na bieżąco, co ile konkretnie kosztuje chorego. Kalkulacja koszt-skuteczność jest naszym obowiązkiem. Nie ma tu miejsca dla tzw. „ulubionych leków” o cenach zdjętych z sufitu. Każdy z nas planując medykację farmakologiczną, powinien mieć czas, na zlustrowanie negatywnych interakcji wszystkich specyfików branych pod uwagę. Znajdujemy tę wiedzę z dyskietek w czasie wizyty, trzeba tylko „klikać”. Wymaga to wszakże więcej czasu dla tych niezbędnych manipulacji i dla samego chorego. W dobie szumu informatycznego, szerokiej rzeki nowych medykamentów „ tych z reguły najlepszych na świecie” nikt nie jest omnipotentny, w tej sytuacji lepiej uczyć się na błędach innych. Kalkulacja ryzyka i skuteczności to osobny temat, a przecież równie niezbędna w naszym codziennym postępowaniu.

Specjaliści ustalający leczenie odległych komplikacji cukrzycy nie porozumiewają się ze sobą i nie mają wiedzy co właściwie pacjent zażywa lub wstrzykuje, ile jest tych leków. Powszechnie przyjęte jest, że jeden lekarz odpowiada za całość leczenia, on ustala priorytety, negocjuje i koordynuje między poszczególnymi specjalnościami. Czasami jest to wszystko puszczone na żywioł, a pacjent tknięty instynktem samozachowawczym, sam wybiera, co jest dla niego konieczne. Medycyna konsultatywna w Polsce upada, w interesie chorego musimy negocjować i wybierać, bowiem nie udaje się bez szkody dla chorego, leczyć wszystko jednocześnie.

 

Kierownik gabinetu diabetologicznego
Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego nr 2 w Łodzi
diabetolog dr n. med. Zygmunt Trojanowski