PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Cukrzyca to nie przede wszystkim wysokie cukry we krwi na tle zaburzeń metabolizmu, to choroba całego organizmu, źle leczona w krótkim czasie doprowadza do destrukcji wielu narządów z następową ich niewydolnością. Choroba w istotny sposób przyspiesza rozwój miażdżycy w tętnicach doprowadzających krew do stóp i bardzo szybko prowadzi do niedokrwienia nóg, zwłaszcza stóp. Stopa cukrzycowa, to powodowane przez cukrzycę niedokrwienie nóg o obrazie tzw. zespołu stopy cukrzycowej.

Dodatkowo występują zaburzenia w układzie podporowym stopy (kostno-ścięgnisto-mięśniowo-stawowym) i unerwieniu.   Z tego powodu wykonuje się najwięcej amputacji kończyn dolnych. Miażdżyca w cukrzycy dotyczy przede wszystkim cienkich tętnic, których średnica wynosi 2-4mm i nawet małe blaszki miażdżycowe mogą powodować bardzo szybko istotne zwężenie, co tłumaczy występowanie zespołu stopy cukrzycowej nawet u młodych osób. Zmiany dotyczą wszystkich tętnic podudzia, mają charakter zarówno zwężeń jak i niedrożności i są wielopoziomowe. Nierzadko procesem chorobowym objęte są tętnice udowa i podkolanowa. Wielopoziomowy obraz zmian oraz mała średnica naczyń są bardzo poważnym wyzwaniem dla wielu specjalistów, wymaga zatem odpowiedniego sprzętu i doświadczenia. Do niedawna leczenie tętnic podudzia, ze względu na małą średnicę było praktycznie poza zasięgiem chirurga naczyniowego. Postęp techniczny doprowadził do stworzenia narzędzi wewnątrz naczyniowych umożliwiających udrożnienie tętnic na podudziu, ale nawet i na stopie. Mała inwazyjność zabiegów wewnątrznaczyniowych, niewielka liczba powikłań oraz bardzo dobre wyniki powodują, że operacje wewnątrznaczyniowe stały się skuteczną metodą przywrócenia krążenia w stopie cukrzycowej. Rozwój technik wewnątrznaczyniowych oraz większe doświadczenie pozwala uniknąć amputacji w 80–100%, co nie było by możliwe w przypadku klasycznych technik chirurgicznych. Z powodu równoległego uszkodzenia nerwów czuciowych diabetycy mogą nie odczuwać bólu nóg podczas chodzenia tzw. chromanie przestankowe. Brak bólu w stopach powoduje, że pierwszym objawem miażdżycy może być rana na stopie. Rany w cukrzycy szybo ulegają zakażeniu a towarzyszące niedokrwienie prowadzi do amputacji nogi. Jedynym sposobem wygojenia owrzodzenia i uratowanie nogi w tym przypadku jest przeprowadzenie skutecznego zabiegu przywrócenia krążenia w nodze. Oznacza to, że każdy pacjent ze stopą cukrzycową powinien zostać skonsultowany przez chirurga naczyniowego. Najważniejszą rolę w profilaktyce niedokrwienia kończyn dolnych u pacjenta z cukrzycą pełni lekarz podstawowej opieki zdrowotnej diagnozujący wczesne okresy jeszcze bezobjawowej stopy cukrzycowej. Wykryte w czasie wizyty podczas rutynowego badania nóg wczesne objawy ich niedokrwienia, nakazują skierowanie pacjenta do chirurga naczyniowego celem oceny krążenia tętniczego. Również każdy chory z już zaistniałą trudno gojącą się raną stopy i bólami spoczynkowymi nogi powinien zostać poddany pilnej konsultacji chirurga naczyniowego. Inną, jeszcze bardziej dramatyczną sytuacją wymagającą konsultacji jest planowanie amputacji w zespole stopy cukrzycowej oraz brak gojenia kikuta po amputacji. Badanie obrazowe (USG, tomografia komputerowa, angiografia) tętnic kończyn dolnych pozwala na ocenę możliwości przywrócenia krążenia w nodze przez chirurga naczyniowego. Niestety coraz częściej spotykam się z sytuacją, że już podczas pierwszej wizyty specjalistycznej, po zbadaniu nóg mamy pilne wskazanie do amputacji z powodu rozległej i zakażonej martwicy na stopie z wciągnięciem kości w proces zapalny. Dlatego każdy pacjent z cukrzycą powinien raz w roku mieć ocenione krążenie w kończynach dolnych a w przypadku niedokrwienia powinien być skierowany do chirurga naczyniowego. Tylko część ran stopy w cukrzycy jest spowodowana niedokrwieniem.    Owrzodzenie podeszwowej strony stopy powstające na tle niedokrwienia dotyczy palców i przodostopia. W przypadku dominującej stopy neuropatycznej (w wyniku zaburzenia funkcji nerwów) powstają modzele, a następnie owrzodzenia na powierzchni podeszwowej stopy, które wymagają jedynie leczenia miejscowego. Są to też rany przewlekłe, ale główną przyczyną nie jest niedokrwienie, lecz zaburzenia w budowie i podparciu stopy wywołane tzw. neuropatią czuciową. Z powodu upośledzenia czucia w stopach i nogach, często dochodzi do uszkodzeń mechanicznych, najczęściej otarć, które w przypadku dołączenia się infekcji mogą prowadzić do rozległych ran na stopie. Dlatego tak ważna jest higiena stóp oraz stosowanie odpowiedniego obuwia i unikanie urazów stóp. Inną przyczyną powstania ran na stopie jest uraz spowodowany obecnością ciała obcego w bucie. Niestety chory na skutek spaczenia czucia tego nie czuje. Z mojej praktyki wynika, że nawet niewielka ranka na stopie, której chory może nie zauważyć, w razie współistnienia niedokrwienia może prowadzić do rozwoju infekcji w obrębie stopy i konieczności amputacji w ciągu zaledwie tygodnia. Inną przyczyną owrzodzeń na podudziu może być zespół zakrzepowo-żylakowy a cukrzyca utrudnia wygojenie zmiany. Najczęściej zaburzenia czucia w stopie i podudziu wywołane są uszkodzeniem nerwów, czyli neuropatią cukrzycową. Uszkodzenie nerwów czuciowych przez cukrzycę powodują różnego rodzaju zaburzenia czucia, które mogą nakładać się na objawy niedokrwienia nóg. Wówczas, co do strategii postępowania konieczne jest konsylium specjalistów: chirurga naczyniowego, czasami także ortopedy, neurologa i diabetologa. Najczęstszym obrazem, z którym spotykam się w praktyce jest dominujące niedokrwienie kończyn dolnych spowodowane zwężeniami lub niedrożnością tętnic na różnych poziomach nogi. Jeżeli objawy niedokrwienia występują nagle spowodowane są zakrzepem lub zatorem tętnicy i dla uratowania nogi konieczne jest zabieg wewnątrznaczyniowy w trybie pilnym. Gdy mamy do czynienia z dolegliwościami, które narastają od dłuższego czasu mówimy wówczas o niedokrwieniu przewlekłym, którego przyczyną są blaszki miażdżycowe w tętnicach. Niezależnie od wysokości subokluzji lub całkowitego zamknięcia tętnicy, dolegliwości bólowe dotyczą przede wszystkim podudzia i samej stopy, ponieważ tam dopływa najmniej krwi, a znajdujące się na podudziu grupy mięśni najbardziej narażone na niedokrwienie. Jeśli w trakcie spaceru pojawiają się bóle ze stwardnieniem łydek zmuszające do zatrzymania, a nogi są zimne i blade, mamy niedokrwienie kończyn dolnych. Ból taki pojawiający się podczas chodzenia wymagający odpoczynku nazywa się chromaniem przestankowym i wymaga pilnej konsultacji chirurga naczyniowego, celem przygotowania chorego do planowego zabiegu.

 

Z powodu przewlekłego niedokrwienia na palcach stóp powstają owrzodzenia, jako forma trudno gojących się ran. Jeżeli jest komponenta neuropatyczna chorzy mają ciężkie nogi i z trudnością nimi poruszają (są jak z drewna). Dolegliwości zazwyczaj dotyczą jednej nogi, tej, w której zmiany są rozleglejsze. Jeśli bóle nóg pojawiają się w nocy i łagodnieją po opuszczeniu podudzia przez krawędź łóżka lub powstają niegojące się rany na najbardziej odsiebnych częściach stóp mamy do czynienia z krytycznym niedokrwieniem kończyny, co stanowi pilne wskazanie do hospitalizacji i leczenia. Najczęściej zmiany miażdżycowe powstają w tętnicy udowej powierzchownej w tzw. kanale przywodzicieli na udzie powyżej kolana, przez który przebiega końcowy odcinek tętnicy udowej. Jeżeli oprócz miażdżycy współwystępuje cukrzyca zmiany dotyczą najczęściej tętnic na podudziu prowadząc do zespołu stopy cukrzycowej. W przypadku zakrzepu lub zatoru tętnic nogi konieczne jest zwykle pilne leczenie chirurgiczne tj. mechaniczne usunięcie skrzeplin z tętnicy za pomocą specjalnego balonika tzw. embolektomia lub trombektomia. W niektórych przypadkach możliwe jest rozpuszczenie skrzepliny lekiem podawanym przez wprowadzony w miejsce zakrzepu cewnik. Zabieg taki nazywa się trombolizą (chodzi o rozpuszczenie narastającego czopu hemostatycznego) celowaną. W przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych wskazaniem do leczenia zabiegowego jest krytyczne niedokrwienie nogi, manifestujące się skróceniem dystansu chromania przestankowego poniżej 200m.

Do rozpoznania niedokrwienia kończyn dolnych wystarczy zwykle sumienne badanie lekarskie: charakterystyczny wywiad chromania przestankowego oraz brak tętna na tętnicach obwodowych. Do zaplanowania właściwego leczenia zabiegowego niezbędne są badania obrazowe (USG z funkcją Doppler (wysokość i szybkość fali przepływu krwi w naczyniu), angio tomografia komputerowa lub angiografia. Chory na cukrzycę zgłaszający ból nogi musi być zbadany. Niestety tzw. udostępnienie nóg do zbadania często jest niemożliwe bez pomocy osoby innej niż lekarz i stanowi to poważne ograniczenie w badaniu. Ból nogi jest jednym z objawów wielu chorób. Niedokrwienie nie jest najczęstszą przyczyną bólu nogi, są nimi choroby kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, choroby zwyrodnieniowe stawów biodrowych i kolanowych, których objawy są bardzo podobne do niedokrwienia i częściej stanowią przyczynę bólu nogi niż rozwijająca się w tętnicach miażdżyca.