PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Wytyczne rozpoznawania zmieniają się częściej niż rozkład jazdy pociągów. Powinny być przed publikacją przemyślane tak, żeby obowiązywały latami. Moim zdaniem nie można tworzyć twardych wyostrzonych schematów, bo ciąża może przestać cieszyć. W okolicznościach tzw. wyników granicznych nie można wykluczyć błędu laboratoryjnego. A powtórzony test tolerancji glukozy wypada często prawidłowo. Pisze ciężarna: od ponad tygodnia jestem pod kontrolą diabetologa, stosuję się do zaleceń dietetycznych, tylko 3 x po śniadaniu miałam glikemię 130mg/dl, inne wyniki są w normie (nawet na dolnej granicy normy-np.70-80 mg/dl). Z różnych źródeł dowiaduję się że norma to 140 mg/dl a nie – tak jak mnie pouczono 120. Ciągle chodzę głodna, zeszczuplałam. Dieta jest wg mnie drakońska, więc zaczynam jeść więcej i – nie tak jak zalecono – dodatkowo tylko chleb i nabiał, tylko więcej owoców, warzyw, nawet słodsze musli, po którym wyniki też są ok. Inna zwierza się: przy pojedynczym wyniku na czczo powyżej normy rozpoznano mi cukrzycę ciążową i zlecono – uwaga! 2j insuliny/d.

Po zajściu w ciążę każda kobieta powinna być diagnozowana obowiązkowo także w kierunku zaburzeń tolerancji węglowodanów.  Jeżeli wynik glikemii na czczo w osoczu krwi żylnej na początku ciąży jest prawidłowy, należy wykonać między 24 a 28 tygodniem ciąży test diagnostyczny, polegający na obciążeniu ciężarnej 75 g glukozy doustnie i wyłonieniu 3 punktów glikemii: na czczo, po 1 i 2 godzinach od wypicia glukozy. Cukrzycę ciążową rozpoznaje się, gdy spełnione jest co najmniej jedno z 3 niżej przedstawionych kryteriów:

stężenie glukozy w osoczu na czczo od 92 do 125 mg/dl (5,1–6,9 mmol/l)

stężenie glukozy po 60 minutach ≥180 mg/dl (10,0 mmol/l)

stężenie glukozy po 120 minutach od 153 do 199 mg/dl (8,5–11,0 mml/l)

Jeżeli występują czynniki ryzyka cukrzycy ciążowej (wielorództwo, ciąża po 35. rż., urodzenie uprzednio dziecka o masie >4 kg, urodzenie noworodka z wadą rozwojową, zgon wewnątrzmaciczny w wywiadzie, nadciśnienie tętnicze lub BMI >27 kg/m2 przed ciążą, wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy typu 2, uprzednio przebyta cukrzyca ciążowa lub glikemia na czczo jest nieprawidłowa to od początku ciąży wykonuje się doustny test tolerancji glukozy (OGTT). U wszystkich ciężarnych z prawidłową glikemią na czczo wykonuje się rutynowo OGTT pomiędzy 24 a 28 tygodniem ciąży.

Niemniej, gremia opiniotwórcze w różnych krajach przyjmują różny poziom cukru, od którego można mówić o cukrzycy ciążowej. Trzeba przyznać, że punkty glikemii, powyżej których uznaje się, że są szkodliwe dla płodu są zróżnicowane w wielu krajach a od 2014 roku w Polsce zostały tak dalece obniżone, że wzbudzają popłoch i panikę wśród przyszłych matek. Czy to jest korzystne dla matki i dziecka? Z mojej praktyki wynika, że jeżeli nawet udaje się wyrównać cukrzycę ciążową bez insuliny w oparciu o modyfikację żywienia i trening leczniczy, to często dochodzi do niedocukrzeń pomiędzy 2-3 w nocy, co manifestuje się śladem ketokwasów w moczu porannym, a to jest szkodliwe dla płodu. Coraz częściej dochodzi do nadinterpretacji i stawiania rozpoznania na wyrost w oparciu o jednostkowy wynik, bez brania pod uwagę kontekstu klinicznego, a to jest wyraźne nadużycie.  W Polsce, od 1994r. obowiązywał model dwustopniowej diagnostyki z zastosowaniem testu przesiewowego z obciążeniem 50g glukozy i diagnostycznego testu obciążenia 75g glukozy. W kolejnych latach w zaleceniach pojawiały się coraz to niższe wartości glikemii, powyżej których rozpoznawano cukrzycę ciążową. Dziwacznie obecnie mamy sytuację gdzie wynik prawidłowy na czczo i u ciężarnej wynosi <5,1 (<92mg/dl), a nie poniżej  5,6 mmol/l (100mg/dl) jak było dotychczas. W OGTT po 2 godzinach w przedziale 8,5-11,1 mmol/l (153-200mg/dl) to cukrzyca ciążowa, powyżej 200mg% należy rozpoznać cukrzycę w ciąży. Trzeba przyznać, że wielu lekarzy nadal trzyma się dawnych (sprzed 2014 roku) mniej wyostrzonych kryteriów rozpoznawania cukrzycy ciążowej, ale zawsze interpretuje je kontekstowo. Standaryzacja testu OGTT, walidacja metod pomiaru nadal pozostawiają wiele do życzenia. Wystąpienie cukrzycy ciążowej stanowi sygnał ostrzegawczy dla kobiety – wskazuje, że organizm ma predyspozycję do ujawnienia się w przyszłości cukrzycy typu 2. Cukrzyca ciążowa zwiększa ryzyko urodzenia dziecka o masie ciała za dużej w stosunku do wieku ciążowego. Stwarza to zagrożenie wystąpienia powikłań porodowych zarówno u matki, jak i u dziecka. Innym skutkiem może być wystąpienie niedocukrzeń u noworodka po porodzie. Oznaczania stężenia glukozy na czczo czy w OGTT wykonywane w celu wykrycia cukrzycy przeprowadza się w laboratorium z krwi żylnej. Pomiary za pomocą glukometru służą do prowadzenia samokontroli w domu przez ciężarną już po rozpoznaniu cukrzycy na podstawie badań laboratoryjnych.

 

Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej przez wiodące organizacje

 

Punkty odcięcia	PTD 2013	PTD 2014	ADA 2010	ACOG 2011	WHO 2013	IDF 2010	IADPSG 2010
Test przesiewu	Nie	Nie	50 g	50 g	Nie	Nie	Nie
Test diagnostyczny	75 g	75 g	100g/75g	100 g	75g	Różne	75 g
Glikemia na czczo	100 mg%	92 mg%	95 mg%	95 mg%	126 mg%	–	92mg%
Glikemia 1 h po obciążeniu 75 g glukozy	180 mg%	180 mg%	180 mg%	180 mg%	–	–	180 mg%
Glikemia 2 h po OGTT 75 g	140 mg%	155 mg%	155 mg%	155 mg%	140 mg%	–	155 mg%
Glikemia 3 h po OGTT	–	–	140 mg%	140 mg%	–	–	–
Liczba zmiennych do rozpoznania	≥ 1	≥ 1	≥ 2	≥ 2	≥ 1	–	≥ 1