Udar mózgu – jak powinno przebiegać leczenie

Podstawowym czynnikiem wpływającym na rokowanie w ostrej fazie udaru mózgu jest czas rozpoczęcia leczenia. Należy dążyć do szybkiego zdiagnozowania i możliwie najszybszej hospitalizacji chorego. Zasadniczym celem, do którego powinno prowadzić leczenie ostrej fazy udaru mózgu, jest możliwie najszybsze przywrócenie krążenia, zmniejszenie obszaru niedokrwienia i obrzęku, stymulacja krążenia obocznego i neuroprotekcja.

W ostrej fazie udaru około 20% chorych wymaga opieki w oddziale intensywnego nadzoru.

Postępowanie powinno obejmować kontrolę stanu neurologicznego i podstawowych czynności życiowych, a także wyrównywanie parametrów fizjologicznych. U pacjentów z ciężkimi udarami należy zapewnić prawidłową wentylację i utlenowanie krwi. Ciepłota ciała nie powinna przekraczać 37,5º C. Przy stężeniu glukozy przekraczającym 200 mg/dl należy podać insulinę. W razie obrzęku mózgu, należy zastosować leczenie przeciwobrzękowe.

 

W ciągu pierwszych dni zaleca się utrzymywanie ciśnienia tętniczego na poziomie lekkiego nadciśnienia. Interwencję farmakologiczną należy podjąć, jeśli ciśnienie skurczowe przekracza 220 mm Hg lub ciśnienie rozkurczowe przekracza 120 mm Hg.W przypadku udarów krwotocznych należy natychmiast odstawić leki przeciwzakrzepowe i rozważyć leczenie chirurgiczne. W ciągu pierwszych 48 godzin od wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu, zaleca się rozpocząć podawanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 150 – 300 mg na dobę. Takie działanie istotnie zmniejsza wczesną śmiertelność i zapobiega nawrotom udaru. Leczenie należy kontynuować również po wyjściu pacjenta ze szpitala, jako prewencję wtórną. Natomiast celem leczenia trombolitycznego jest rekanalizacja zamkniętego lub zwężonego naczynia, co pozwala przywrócić prawidłową perfuzję. Może być podjęte do 3 godzin od początku udaru niedokrwiennego i po wykonaniu tomografii komputerowej (CT) w celu wykluczenia udaru krwotocznego. Leczenie przeprowadza się z użyciem rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (rtPA) w dawce 0,9mg/kg masy ciała. Rekanalizacja naczynia prowadzi do znamiennej poprawy stanu neurologicznego, nie wpływa natomiast znacząco na śmiertelność. Możliwe są powikłania w postaci krwawień śródczaszkowych. Metoda ta jest stosowana jedynie przez ośrodki specjalistyczne.

Ze względu na ryzyko krwawień zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych nie zaleca się rutynowego stosowania leczenia przeciwzakrzepowego w ostrym okresie udaru. Leczenie można zastosować w następujących przypadkach: zatorowa patogeneza udaru, narastanie zakrzepu w układzie tętniczym kręgowo – podstawnym, wysokie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej i niereagujące na leczenie antyagregacyjne powtarzające się napady przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA). Początkowo podaje się 5000 jm. heparyny w bolusie, następnie infuzyjnie 500 jm. na godzinę co 4 – 6 godzin. Leczenie przeciwzakrzepowe zapobiega nawrotom udaru. Możliwe są powikłania w postaci krwawień zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych.

Prewencja wtórna udaru obejmuje eliminację czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hiperlipidemia. Jeśli stwierdza się znaczne zwężenie tętnicy szyjnej (powyżej 60 – 70%), należy rozważyć trombendarterektomię. W przypadku udarów niedokrwiennych zaleca się profilaktyczne leczenie przeciwpłytkowe przy użyciu ASA. Jeśli zastosowanie ASA jest niemożliwe lub nieskuteczne, chory powinien przyjmować tyklopidynę lub klopidogrel. W przypadku udaru kardiogennego zaleca się stosowanie leków przeciwzakrzepowych w dawkach utrzymujących INR na poziomie 2,0 – 3,0.

Celem rehabilitacji jest przywrócenie sprawności chorego i zdolności do samodzielnego funkcjonowania. Postępowanie rehabilitacyjne powinno być podejmowane już od pierwszych dni po udarze. Proces powinien obejmować kinezyterapię, fizjoterapię, terapię zaburzeń czynności korowych, nauczanie codziennych czynności, a także rehabilitację społeczną.