Cukrzyca ciążowa – dylematy

Zapytanie do strony (pisownia oryginalna):

Mam 31 lat, jestem w 20 tygodniu ciąży i mam stwierdzoną cukrzycę ciążowa. To jest moja trzecia ciąża, drugi poród. I ciąża skończyła się w 7 tygodniu- obumarcie płodu. W II drugiej ciąży urodziłam syna, który ważył 4,1kg i mierzył 60cm dł., 10 punktów w skali Apgara. Nie miałam stwierdzonej cukrzycy ciążowej. Ciąża zakończyła się cesarskim cięciem (po 10 godzinach brak postępu porodu). Na wadze przybrałam 11kg. Syna urodziłam w 2012 roku.

W obecnej ciąży w 11 tygodniu, lekarz ginekolog skierował mnie na test obciążenia glukozą 75 g. po tym, gdy glukoza na czczo podczas rutynowych badań wyniosła 98mg/dl

 

Wyniki testu po obciążeniu:

Glukoza na czczo 102 mg/dl

Glukoza po 1 godz. 107 mg/dl

Glukoza po 2 godz. 117 mg/dl

Ponieważ glukoza ponownie wyszła ponad normę, dostałam skierowanie do poradni diabetologicznej. Na wizytę czekałam 3 tygodnie, w między czasie stosowałam dietę zgodnie z zaleceniami dietetyka i mierzyłam poziom cukru 4xdziennie (na czczo, oraz po głównych posiłkach). Poziom cukru na czczo wynosi po mimo diety 94mg/dl, 95mg/dl, czasem zdarza się 82 czy 86 mg/dl. Po głównym posiłku zdarza się że glukoza po godzinie wynosi 125mg/dl, ale zazwyczaj wynosi poniżej 120.  Lekarz diabetolog przepisał insulinę na noc (Insulatard Penfill 3ml, 2 jednostki). Od trzech dni biorę insulinę, ale wyniki glukozy na czczo nie zmieniają się. Następną wizytę mam za 3 tygodnie, nie mam wcześniejszej możliwości skontaktowania się z lekarzem i w tej chwili niestety nie stać mnie na prywatną wizytę u diabetologa, dla tego pozwoliłam sobie na napisanie maila do Pana.  Lekarz ginekolog zgodnie z zaleceniami diabetologa, uważa że powinnam przyjmować insulinę, a ja nie mam pewności.  Czy przy tak niewielkich skokach glukozy na czczo ponad normę przyjmowanie insuliny jest konieczne? czy może w sytuacji gdy insulina (2jednostki) nie zmieniają wyników, nie należy zwiększyć dawki? Wynik badania HbA1 z dnia 29.05.15 wynosi 5,3. Obecnie ważę 51,5kg. Moja waga z przed ciąży to 48kg, wzrost 159 . Czy moje wątpliwości są uzasadnione?

Dziękuję za list i chęć poznania mojej opinii w zakresie nurtujących Panią wątpliwości. Na wstępie muszę oświadczyć, że lekarz opiniuje w tak ważnej sprawie wyłącznie po osobistym zbadaniu i konsylium z lekarzami, którzy jednak cukrzycę ciążową u Pani rozpoznali. Zatem mogę jedynie ułatwić Pani rozeznanie w tej kwestii na podstawie obowiązujących kryteriów rozpoznania cukrzycy ciążowej na podstawie wyników doustnego testu tolerancji glukozy (75 g). Na podstawie wyników tego testu cukrzycę ciążową rozpoznaje się, gdy spełnione jest co najmniej jedno z 3 niżej przedstawionych kryteriów. Test wykonano jednak w 11 tygodniu ciąży, a cukrzycę ciążową rozpoznaje się najczęściej pomiędzy 24 a 28 tygodniem ciąży. Gdyby przyjąć kryteria rozpoznawania cukrzycy ciążowej sprzed 2014 roku to glikemia na czczo nie powinna przekraczać 105 mg/dl (5,8mmol/l).

Czas:

w osoczu [mg/dl]

[mmol/l]

Pani

na czczo

92–125

5,1–6,9

102 mg/dl

60. minuta

≥ 180

≥ 10,0

107 mg/dl

120. minuta

153–199

8,5–11,0

117 mg/dl

Zatem należy 75g OGTT powtórzyć w 24 tygodniu bez insuliny. Do tych kryteriów Pani nie pasuje poza glikemią na czczo. Krzywa jest spłaszczona, co może wiązać się z niskim BMI sprzed ciąży (19). W USA GDM rozpoznaje się na podstawie wyniku doustnego testu obciążeniowego z użyciem 100 g glukozy. Badanie to jest długie i trwa 3 godziny. Rozpoznanie GDM uzasadnione jest wtedy, gdy 2 na 4 oznaczenia glukozy w osoczu krwi osiągają lub przekraczają 140 mg/dl. Nie pisze Pani nic o dobrostanie płodu i ewentualnych objawach klinicznych niedocukrzeń. Również z tego, co Pani pisze należy wnosić, że objawów cukrzycy u siebie Pani nie spostrzega, a wywiad rodzinny z Pani strony jest ujemny. Niepokojący jest niski ciężar Pani ciała, zarówno przed (48 kg) jak i w 20 tygodniu ciąży (51,5kg). Według mnie Pani ciężar ciała powinien być większy (52,5kg-54,5kg). Przypuszczalny mechanizm tego zjawiska polega na zbyt restrykcyjnej, ubogokalorycznej diecie i w ten sposób próbuje Pani utrzymać glikemię na czczo na poziomie zbliżonym do górnego pułapu normy, a to nie jest myślenie właściwe. Proszę wziąć pod uwagę, że odżywia Pani 2 osoby. Interwencja żywieniowa w tym przypadku polega na zwiększeniu puli kalorycznej i odpowiedniej proporcji składników (28% białko, 25% tłuszczu, 43% węglowodanów i 4% błonnika). W tych okolicznościach, jeżeli cukry zdecydowanie podniosą się, musi Pani być adekwatnie insulinowana w programie intensywnym.

Podczas ciąży wizyty u diabetologa powinny odbywać się nie rzadziej niż co miesiąc, w uzasadnionych przypadkach co 2–3 tygodnie. Spowodowane jest to zmieniającym się zapotrzebowaniem na insulinę i koniecznością monitorowania masy ciała, czynności nerek, narządu wzroku i wartości ciśnienia tętniczego. Wskazane jest wykonanie 75 g OGTT po 3 miesiącach po porodzie, a potem oznaczanie glikemii na czczo co 2–3 lata. Przed planowaną kolejną ciążą należy wykonać test tolerancji glukozy (75 g OGTT).

BMI przed ciążą      19 kg/m2;       w 20 tyg.ciąży 20,4 kg/m2;      RR–?

Glikemia na czczo w 11 tyg. 98/dl; w 20 tygodniu: 94 mg/dl, 95 mg/dl, czasem, jak Pani pisze: zdarza się 82 czy 86 mg/dl. Wyniki z pogranicza, bez progresji. Insulina, jaką zapisał diabetolog Insulatard – 2 j/d, rzeczywiście może nie mieć żadnego wpływu na glikemię na czczo. HbA1c z dnia 29.05.15 wynosi 5,3 – prawidłowa. Za docelowe uznaje się następujące wartości glikemii w samokontroli:

– na czczo i przed posiłkami: 60–90 mg/dl (3,3–5,0 mmol/l);

– maksymalna glikemia w 1.godzinie po posiłkach: <120mg/dl (<6,7 mmol/l);

– między godziną 2.00 a 4.00: >60 mg/dl (>3,3 mmol/l).

Czynniki ryzyka hiperglikemii w ciąży: ciąża po 35 roku życia – w wywiadzie porody dzieci o dużej masie ciała (>4000 g), urodzenie noworodka z wadą rozwojową, zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie, nadciśnienie tętnicze, nadwaga lub otyłość, rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2, rozpoznanie cukrzycy ciążowej w poprzednich ciążach, wielorództwo.

Od trzech dni bierze Pani insulinę, ale wyniki glukozy na czczo nie zmieniają się. Czy przy tak niewielkich skokach glukozy na czczo ponad normę przyjmowanie insuliny jest konieczne? Też mam wątpliwości. Lekarz ginekolog położnik nie może podważać opinii specjalisty z tego zakresu i odwrotnie. Pewnie, że taka dawka insuliny (2 j/d) ani nie zaszkodzi, ani nie pomoże. Same wyniki na czczo z pogranicza bez kontekstu klinicznego (nieinterpretowane w oparciu o stan dziecka i matki) oraz bez tendencji do progresji (dalszego ich pogarszania się) po 20 tygodniu ciąży według mnie nie są miarodajne dla rozpoznania cukrzycy ciążowej. Proszę zrozumieć, że lekarze są ostrożni i wolą postawić diagnozę w pewnym sensie „na wyrost”, aniżeli narażać na niebezpieczeństwo dziecko i matkę. Niemniej powinna Pani być objęta częstym nadzorem z możliwością szybkiej interwencji klinicznej. Mam nadzieję, że nie zdiagnozowano u Pani wcześniej nadciśnienia, nefropatii, retinopatii czy dysfunkcji tarczycy w kierunku nadczynności.