ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski

specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii


dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady dietetyka w zakresie chorób cywilizacyjnych

Zapisy nr tel.: 602-395-601

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski
specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii

dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady w zakresie chorób cywilizacyjnych

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Cukrzyca ciążowa – dylematy

Zapytanie do strony (pisownia oryginalna):

Mam 31 lat, jestem w 20 tygodniu ciąży i mam stwierdzoną cukrzycę ciążowa. To jest moja trzecia ciąża, drugi poród. I ciąża skończyła się w 7 tygodniu- obumarcie płodu. W II drugiej ciąży urodziłam syna, który ważył 4,1kg i mierzył 60cm dł., 10 punktów w skali Apgara. Nie miałam stwierdzonej cukrzycy ciążowej. Ciąża zakończyła się cesarskim cięciem (po 10 godzinach brak postępu porodu). Na wadze przybrałam 11kg. Syna urodziłam w 2012 roku.

W obecnej ciąży w 11 tygodniu, lekarz ginekolog skierował mnie na test obciążenia glukozą 75 g. po tym, gdy glukoza na czczo podczas rutynowych badań wyniosła 98mg/dl

 

Wyniki testu po obciążeniu:

Glukoza na czczo 102 mg/dl

Glukoza po 1 godz. 107 mg/dl

Glukoza po 2 godz. 117 mg/dl

Ponieważ glukoza ponownie wyszła ponad normę, dostałam skierowanie do poradni diabetologicznej. Na wizytę czekałam 3 tygodnie, w między czasie stosowałam dietę zgodnie z zaleceniami dietetyka i mierzyłam poziom cukru 4xdziennie (na czczo, oraz po głównych posiłkach). Poziom cukru na czczo wynosi po mimo diety 94mg/dl, 95mg/dl, czasem zdarza się 82 czy 86 mg/dl. Po głównym posiłku zdarza się że glukoza po godzinie wynosi 125mg/dl, ale zazwyczaj wynosi poniżej 120.  Lekarz diabetolog przepisał insulinę na noc (Insulatard Penfill 3ml, 2 jednostki). Od trzech dni biorę insulinę, ale wyniki glukozy na czczo nie zmieniają się. Następną wizytę mam za 3 tygodnie, nie mam wcześniejszej możliwości skontaktowania się z lekarzem i w tej chwili niestety nie stać mnie na prywatną wizytę u diabetologa, dla tego pozwoliłam sobie na napisanie maila do Pana.  Lekarz ginekolog zgodnie z zaleceniami diabetologa, uważa że powinnam przyjmować insulinę, a ja nie mam pewności.  Czy przy tak niewielkich skokach glukozy na czczo ponad normę przyjmowanie insuliny jest konieczne? czy może w sytuacji gdy insulina (2jednostki) nie zmieniają wyników, nie należy zwiększyć dawki? Wynik badania HbA1 z dnia 29.05.15 wynosi 5,3. Obecnie ważę 51,5kg. Moja waga z przed ciąży to 48kg, wzrost 159 . Czy moje wątpliwości są uzasadnione?

Dziękuję za list i chęć poznania mojej opinii w zakresie nurtujących Panią wątpliwości. Na wstępie muszę oświadczyć, że lekarz opiniuje w tak ważnej sprawie wyłącznie po osobistym zbadaniu i konsylium z lekarzami, którzy jednak cukrzycę ciążową u Pani rozpoznali. Zatem mogę jedynie ułatwić Pani rozeznanie w tej kwestii na podstawie obowiązujących kryteriów rozpoznania cukrzycy ciążowej na podstawie wyników doustnego testu tolerancji glukozy (75 g). Na podstawie wyników tego testu cukrzycę ciążową rozpoznaje się, gdy spełnione jest co najmniej jedno z 3 niżej przedstawionych kryteriów. Test wykonano jednak w 11 tygodniu ciąży, a cukrzycę ciążową rozpoznaje się najczęściej pomiędzy 24 a 28 tygodniem ciąży. Gdyby przyjąć kryteria rozpoznawania cukrzycy ciążowej sprzed 2014 roku to glikemia na czczo nie powinna przekraczać 105 mg/dl (5,8mmol/l).

Czas:

w osoczu [mg/dl]

[mmol/l]

Pani

na czczo

92–125

5,1–6,9

102 mg/dl

60. minuta

≥ 180

≥ 10,0

107 mg/dl

120. minuta

153–199

8,5–11,0

117 mg/dl

Zatem należy 75g OGTT powtórzyć w 24 tygodniu bez insuliny. Do tych kryteriów Pani nie pasuje poza glikemią na czczo. Krzywa jest spłaszczona, co może wiązać się z niskim BMI sprzed ciąży (19). W USA GDM rozpoznaje się na podstawie wyniku doustnego testu obciążeniowego z użyciem 100 g glukozy. Badanie to jest długie i trwa 3 godziny. Rozpoznanie GDM uzasadnione jest wtedy, gdy 2 na 4 oznaczenia glukozy w osoczu krwi osiągają lub przekraczają 140 mg/dl. Nie pisze Pani nic o dobrostanie płodu i ewentualnych objawach klinicznych niedocukrzeń. Również z tego, co Pani pisze należy wnosić, że objawów cukrzycy u siebie Pani nie spostrzega, a wywiad rodzinny z Pani strony jest ujemny. Niepokojący jest niski ciężar Pani ciała, zarówno przed (48 kg) jak i w 20 tygodniu ciąży (51,5kg). Według mnie Pani ciężar ciała powinien być większy (52,5kg-54,5kg). Przypuszczalny mechanizm tego zjawiska polega na zbyt restrykcyjnej, ubogokalorycznej diecie i w ten sposób próbuje Pani utrzymać glikemię na czczo na poziomie zbliżonym do górnego pułapu normy, a to nie jest myślenie właściwe. Proszę wziąć pod uwagę, że odżywia Pani 2 osoby. Interwencja żywieniowa w tym przypadku polega na zwiększeniu puli kalorycznej i odpowiedniej proporcji składników (28% białko, 25% tłuszczu, 43% węglowodanów i 4% błonnika). W tych okolicznościach, jeżeli cukry zdecydowanie podniosą się, musi Pani być adekwatnie insulinowana w programie intensywnym.

Podczas ciąży wizyty u diabetologa powinny odbywać się nie rzadziej niż co miesiąc, w uzasadnionych przypadkach co 2–3 tygodnie. Spowodowane jest to zmieniającym się zapotrzebowaniem na insulinę i koniecznością monitorowania masy ciała, czynności nerek, narządu wzroku i wartości ciśnienia tętniczego. Wskazane jest wykonanie 75 g OGTT po 3 miesiącach po porodzie, a potem oznaczanie glikemii na czczo co 2–3 lata. Przed planowaną kolejną ciążą należy wykonać test tolerancji glukozy (75 g OGTT).

BMI przed ciążą      19 kg/m2;       w 20 tyg.ciąży 20,4 kg/m2;      RR–?

Glikemia na czczo w 11 tyg. 98/dl; w 20 tygodniu: 94 mg/dl, 95 mg/dl, czasem, jak Pani pisze: zdarza się 82 czy 86 mg/dl. Wyniki z pogranicza, bez progresji. Insulina, jaką zapisał diabetolog Insulatard – 2 j/d, rzeczywiście może nie mieć żadnego wpływu na glikemię na czczo. HbA1c z dnia 29.05.15 wynosi 5,3 – prawidłowa. Za docelowe uznaje się następujące wartości glikemii w samokontroli:

– na czczo i przed posiłkami: 60–90 mg/dl (3,3–5,0 mmol/l);

– maksymalna glikemia w 1.godzinie po posiłkach: <120mg/dl (<6,7 mmol/l);

– między godziną 2.00 a 4.00: >60 mg/dl (>3,3 mmol/l).

Czynniki ryzyka hiperglikemii w ciąży: ciąża po 35 roku życia – w wywiadzie porody dzieci o dużej masie ciała (>4000 g), urodzenie noworodka z wadą rozwojową, zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie, nadciśnienie tętnicze, nadwaga lub otyłość, rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2, rozpoznanie cukrzycy ciążowej w poprzednich ciążach, wielorództwo.

Od trzech dni bierze Pani insulinę, ale wyniki glukozy na czczo nie zmieniają się. Czy przy tak niewielkich skokach glukozy na czczo ponad normę przyjmowanie insuliny jest konieczne? Też mam wątpliwości. Lekarz ginekolog położnik nie może podważać opinii specjalisty z tego zakresu i odwrotnie. Pewnie, że taka dawka insuliny (2 j/d) ani nie zaszkodzi, ani nie pomoże. Same wyniki na czczo z pogranicza bez kontekstu klinicznego (nieinterpretowane w oparciu o stan dziecka i matki) oraz bez tendencji do progresji (dalszego ich pogarszania się) po 20 tygodniu ciąży według mnie nie są miarodajne dla rozpoznania cukrzycy ciążowej. Proszę zrozumieć, że lekarze są ostrożni i wolą postawić diagnozę w pewnym sensie „na wyrost”, aniżeli narażać na niebezpieczeństwo dziecko i matkę. Niemniej powinna Pani być objęta częstym nadzorem z możliwością szybkiej interwencji klinicznej. Mam nadzieję, że nie zdiagnozowano u Pani wcześniej nadciśnienia, nefropatii, retinopatii czy dysfunkcji tarczycy w kierunku nadczynności.

Przy wyniku ponad 20 pkt ze względu na wysokie ryzyko cukrzycy zgłoś się do diabetologa w celu weryfikacji.

Nasze pasje i zainteresowania

Nasze biebrzańskie peregrynacje - in memoriam

Bagna i torfowiska Biebrzy, jej fauna i flora unikatowe w skali świata, depozyt natury dla przyszłych pokoleń. Wszechobecna komercja nieproszona i nachalna wciska się zewsząd za sprawą ludzi, którzy posiadając pieniądze uważają, że są koroną stworzenia. Zatem wszystko im wolno i wszystko im się należy. Obca im jest zasada życia, jaką na 300 lat przed Chrystusem wyartykułował Epikur: umiarkowanie uważamy za największe dobro nie dlatego, abyśmy w ogóle mieli poprzestawać na małym, ale dlatego, żebyśmy nauczyli się żyć skromnie w przeświadczeniu, że najlepiej korzystają z dóbr ci, którzy ich najmniej pożądają. Uczmy się cieszyć każdą chwilą, która nie jest bolesna… Chciałoby się rzec: co za czasy, co za ludzie. Czasami nie mogę oprzeć się wrażeniu, że żyjemy w eschatonie.

Więcej…

Listy Pliniusza Młodszego do Kalpurni I w.n.e. (z cyklu oblicza mistrzów)

…Pliniusz zapewnia swoją Kalpurnię. Piszesz, że moja nieobecność niemało Cię dręczy, a jedyną pociechę w tym znajdujesz, że zamiast mnie masz moje zwoje i nieraz nawet kładziesz je na tym miejscu, gdzie ja sam przebywałem. Dobrze mi, że mnie szukasz, miło, że zadowalasz się taką pociechą.

Więcej…

List Gustawa Flauberta do Colet (z cyklu oblicza mistrzów)

…mężczyzna kochający swą praczkę będzie z nią zaznawał rozkoszy, mimo iż będzie wiedział, że jest głupia; ale jeżeli kobieta kocha prostaka, jest to zapoznany geniusz, dusza wybrana itd., tak iż wskutek tej wrodzonej skłonności do zezowania nie widzą one prawdy, gdy ją się spotyka, ani piękna tam, gdzie ono się znajduje.

Więcej…

List Wolfganga Amadeusza Mozarta do Konstancji (z cyklu oblicza mistrzów)

Tymczasem wszystkiego dobrego - korzystaj ze swojego
błazna stołowego, ale myśl o mnie, mów o mnie i kochaj
mnie zawsze tak, jak ja zawsze będę kochał moją
Stanzi-Marini i jej... Stu!... knaller..., paller..., sznip..., sznap...,
sznur..., sznepperl..., snai!

Więcej…

Lili Marleen – szlagier czasu strasznej wojny

Norbert Schultze skomponował muzykę do piosenki „Lili Marleen” w 1938 roku do tekstu Hansa Leipa z 1915 r. Piosenka stała się wielkim przebojem muzycznym w czasie II wojny światowej. Zawdzięczała go nie tylko własnej urodzie, ale i ekspresyjnemu wykonaniu aktorki niemieckiej o obywatelstwie amerykańskim - Marleny Dietrich, występującej dla żołnierzy amerykańskich.

Więcej…

Dietetyka

Ogólne zasady żywienia w cukrzycy cz.2

Tłuszcze należy spożywać w ograniczonych ilościach. Ich głównym źródłem powinny być oleje roślinne i margaryny miękkie. Oliwa z oliwek i olej rzepakowy zawierają jedno-nienasycone kwasy tłuszczowe, mogą być więc spożywane na surowo lub stosowane do obróbki termicznej potraw. Olej słonecznikowy i sojowy to źródło wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, dlatego powinny być spożywane jedynie na surowo. Nie zaleca się spożywania smalcu i słoniny. Zawartość tłuszczu w diecie chorego na cukrzycę powinna dostarczyć 30–35% wartości energetycznej diety. Tłuszcze nasycone powinny stanowić mniej niż 10% wartości energetycznej diety.

Więcej…

Ogólne zasady żywienia w cukrzycy cz.1

Stanowisko lekarzy jest takie, że żywienie chorych z cukrzycą opiera się na zasadach racjonalnego żywienia ludzi zdrowych. Normy dziennego zapotrzebowania na energię, podstawowe składniki odżywcze, a także witaminy i składniki mineralne są opracowane i od dawna dostępne. Naszym celem jest doprowadzenie do sytuacji, gdzie szacunkowo (dawnej mówiło się „na oko”) można ocenić na podstawie menu dziennego, mianowicie jaka była kaloryczność dzienna, czy nie za duża w stosunku do spalania cukru przez organizm i czy niezbędne składniki tj, główne grupy pokarmowe (białka, tłuszcze i właśnie węglowodany złożone) makro i mikroelementy, witaminy i woda zostały w należny sposób uzupełnione.

Więcej…

Nadmiar przeciwutleniaczy może szkodzić

Większość doniesień prasowych podkreśla pozytywne skutki zjadania przeciwutleniaczy. Dzieję się tak, gdy naszym głównym źródłem przeciwutleniaczy jest żywność. Jeżeli jednak przesadzimy z przyjmowaniem przeciwutleniaczy jako suplementów, może to wywołać również negatywne skutki – donoszą naukowcy z Kansas State University. Badacze sprawdzali możliwość poprawienia metabolizmu mięśni szkieletowych, poprzez wykorzystanie przeciwutleniaczy. Paradoksalnie okazało się, że zbyt duża dawka przeciwutleniaczy daje efekt odwrotny. Przeciwutleniacze usuwając ze środowiska nadtlenek wodoru, który co prawda jest silnym utleniaczem, ale z drugiej strony wspomaga rozszerzanie się małych naczyń krwionośnych.

Więcej…

Jeszcze raz o żywieniu z epoki paleolitu

Bardzo interesującym zjawiskiem jest rozwój ruchu paleo, którego zwolennicy odrzucają oficjalny paradygmat medyczno-żywieniowy i jego narzędzia badawcze, jako błędne z antropologicznego i ewolucyjnego punktu widzenia.

Więcej…

Zdrowe odżywianie – krytycznie

Zalecenia dotyczące tzw. „zdrowego odżywiania” wyrządziły ludziom wiele złego, a współczesna nauka o żywieniu stwarza jedynie pozory naukowości. Historia zmagań konkurencyjnych paradygmatów: hipotezy węglowodanowej i hipotezy tłuszczowo-cholesterolowej w leczeniu chorób cywilizacyjnych jest pouczająca. Ta pierwsza wywiedziona z badań nad otyłością, koncentrowała się nad szkodliwą rolą węglowodanów, których nadmiar w diecie powoduje problemy z przemianą materii i w rezultacie otyłość i cukrzycę typu 2 – oraz przyczynia się do wielu schorzeń cywilizacyjnych. Hipoteza tłuszczowo-cholesterolowa jest jej zaprzeczeniem. Wywiedziona z poszukiwań przyczyn choroby wieńcową za problemy zdrowotne obwinia tłuszcze, szczególnie tłuszcze nasycone. To one mają wywoływać choroby serca, bo podnoszą poziom „złego” cholesterolu oraz powodują otyłość (teoria bilansu energetycznego).

Więcej…

Licznik odwiedzin

212059
dzisiajdzisiaj241
wczorajwczoraj473
w tym tygodniuw tym tygodniu2383
w tym miesiącuw tym miesiącu9334