PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Powikłania związane z późno rozpoznaną cukrzycą stanowią duże obciążenie finansowe dla chorych i państwa.  Długotrwale niewyrównana choroba w wyniku złego leczenia (nieosiąganie celów leczniczych) generuje powikłania i znacznie pogarsza jakość życia naszych podopiecznych. Prawidłowy poziom glukozy we krwi pobranej z żyły rano na czczo (prawidłowa glikemia) to przedział 70-100 mg/dl (3,9-5,6 mmol/l)). Glikemia na czczo w zakresie 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) to już stan przedcukrzycowy, określany przez lekarzy jako prediabetes. Oczywiście glikemia na czczo, to znaczy co najmniej po 8 godzinach od spożycia ostatniego posiłku.

Gdy poziom glikemii na czczo jest wyższy od 126 mg/dl (≥ 7 mmol/l), co najmniej dwukrotnie z różnych dni, to nawet przy braku objawów musimy rozpoznać wczesną cukrzycę i jak najszybciej leczyć pozafarmakologicznie.

 

Oznaczanie „cukru”(glikemii) we krwi włośniczkowej (z 1 kropli z palca) przy użyciu glukometru, nawet gdy glukometr posiada opcję przeliczania poziomu cukru na osocze krwi żylnej, niestety nie jest wiarygodne dla diagnostyki cukrzycy. Te orientacyjne oznaczenia są konieczne do samokontroli i samoleczenia naszych podopiecznych i są niezbędne dla osiągnięcia celów leczniczych.

Do rozpoznania cukrzycy wystarczy również poziom cukru wykonany o dowolnej porze dnia, którego wartość wynosi powyżej 200 mg/dl (11,1 mmol/l), ale muszą być obecne również objawy cukrzycy w postaci wzmożonego pragnienia, wielomoczu, osłabienia itd. Doustny test tolerancji glukozy - OGTT (ang. oral glucose tolerance test), służy lekarzom do rozpoznania cukrzycy lub stanu przedcukrzycowego (nieprawidłowa tolerancja glukozy), gdy wyniki przygodnych glikemii są zbyt niskie i niejednoznaczne, a pacjent jest wysokiego ryzyka (zagrożenia chorobą cukrzycową). Test jest niestety często niewłaściwie wykonywany, co wynika z niedoinformowania pacjentów, co do właściwego przygotowania i przeprowadzenia testu w warunkach ambulatoryjnych.

Przez 3 dni przed planowanym badaniem należy stosować dietę o normalnej zawartości węglowodanów (powyżej 150g/dobę), a rozpoczęcie badania na czczo musi nastąpić po co najmniej 8-godzinnym wstrzymaniu się od przyjmowania posiłków i picia płynów. Pacjent powinien być wypoczęty, po przespanej nocy. Do momentu pobrania próbki krwi osoba badana powinna wstrzymać się z przyjęciem stosowanych leków. Przeprowadzenie testu wymaga również wcześniejszego odstawienia leków, które w istotny sposób wpływają na poziom glukozy we krwi (np. zawyżających wyniki kortykosteroidów). Po oznaczeniu glikemii we krwi żylnej na czczo należy w ciągu 5 minut wypić 75 g glukozy rozpuszczonej w 250-300 ml wody. Roztwór jest bardzo słodki, co bywa przyczyną wystąpienia nudności. Z uwagi na to w niektórych przypadkach dopuszcza się dodanie niewielkiej ilości soku z cytryny, który poprawia walory smakowe, nie wpływając istotnie na wynik przeprowadzonego testu. Również schłodzenie roztworu ułatwia jego wypicie, redukując wystąpienie nieprzyjemnych nudności.  Po wypiciu roztworu glukozy należy w pozycji siedzącej czekać przez 2 godziny na ponowne pobranie próbki krwi. W tym czasie nie wolno wykonywać wysiłku fizycznego, spożywać dodatkowych posiłków i płynów oraz palić papierosów. Nie zaleca się również intensywnego wysiłku intelektualnego (rozwiązywania trudnych krzyżówek, pisanie prac itd.) Mózg podczas intensywnego wysiłku intelektualnego, a także emocjonalnego zużywa duże ilości glukozy, co może z kolei, tak jak w okolicznościach wysiłku fizycznego zaniżać wyniki testu. Pacjent przez te 2 godziny do ponownego pobrania próbki krwi z żyły musi pozostać w poczekalni w spoczynku, nie może sobie ot tak po prostu iść i załatwiać w międzyczasie swoje sprawy. Takie niedoinformowanie pacjenta może opóźnić nawet o wiele miesięcy rozpoznanie choroby, a przecież wszyscy wiedzą, że zaleczenie jej jest możliwe na bardzo wczesnym etapie jej rozwoju.

Test tolerancji glukozy potrzebny jest osobom, u których dwukrotny pomiar glikemii na czczo wyniósł 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l), ale także gdy glikemia na czczo jest prawidłowa tj. poniżej 100 mg/dl (5,6 mmol/l) ale istnieje uzasadnione podejrzenie stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy. U kobiet w ciąży, z grupy ryzyka rozwoju cukrzycy lub gdy pojawią się u nich pierwsze objawy sugerujące cukrzycę należy przeprowadzić test OGTT przy pierwszej wizycie ginekologicznej tj. w pierwszym trymestrze ciąży. Jeśli wykonany test OGTT nie potwierdzi cukrzycy, to należy go powtórzyć pomiędzy 24-28 tygodniem ciąży. Wszystkie ciężarne niezależnie od ryzyka rozwoju choroby podlegają w tym okresie wykonaniu przesiewowego testu OGTT z 75 g glukozy. OGTT nie powinien być wykonywany u osób z rozpoznaną cukrzycą, a także przy współistnieniu schorzeń przewodu pokarmowego zaburzających wchłanianie podanego roztworu glukozy (w zespoły złego wchłaniania czy stany po resekcji żołądka i innych). Test OGTT nie powinien być przeprowadzany także u chorych w ostrych stanach jak świeży zawał serca czy udar mózgu, po urazach, w stanach gorączkowych i niedożywieniu. Krew pobierana do oznaczenia poziomu glukozy musi pochodzić z żyły, a oznaczenie stężenia glukozy powinno być  wykonane w laboratorium. Nie wolno stosować do celów diagnostycznych oznaczeń glikemii wykonanych przy użyciu glukometrów. Lekarz stawiający rozpoznanie cukrzycy na podstawie pomiaru poziomu glukozy z glukometru popełnia błąd. Błędem jest także wprowadzanie diety niskokalorycznej na kilka dni przed planowanym testem lub wykonywanie przez pacjentów prowadzących siedzący tryb życia intensywnych ćwiczeń fizycznych dzień przed badaniem, co znacznie fałszywie zaniża wyniki i w rezultacie opóźnia rozpoznanie cukrzycy.  Glikemia poniżej 140 mg/dl (7,8 mmol/l) po 2 godzinach od wypicia 75g glukozy nie potwierdza podejrzenia choroby cukrzycowej, ale oczywiście nie jest wynikiem prawidłowym raz na zawsze. Glikemia powyżej 200 mg/dl ( 11,1 mmol/l) uprawnia do rozpoznania cukrzycy, a wartości pomiędzy 140-199 mg/dl (7,8-11 mmol/l) wskazują na nieprawidłową tolerancję glukozy, czyli stan przedcukrzycowy, który należy intensywnie leczyć metodami pozafarmakologicznymi (modyfikacja dotychczasowego stylu życia i jedzenia). Cukrzycę ciążową rozpoznajemy przy glikemii powyżej 140 mg/dl (7,8 mmol/l) w 2 godzinie testu OGTT i wymaga to odpowiedniego postępowania terapeutycznego. Pacjenci, którzy przez niewiedzę albo niefrasobliwość nie przestrzegają zasad przeprowadzenia testu narażają się na fałszywie dodatni test w kierunku cukrzycy, ale znacznie częściej na fałszywie ujemny test OGTT w kierunku cukrzycy, gdzie w rzeczywistości już należy ich leczyć. Każde kilkumiesięczne opóźnienie zmniejsza szansę na powstrzymanie choroby i utrzymanie jej na poziomie stanu przedcukrzycowego bez potrzeby sięgania po środki farmakologiczne.

Na podstawie mojej 30 letniej praktyki diabetologicznej uważam zarejestrowanie metforminy do stosowania w stanie przedcukrzycowym za błąd. Zapisywanie jej chorym z nieprawidłową glikemią na czczo albo zaburzoną tolerancją glukozy jest przysłowiowym wykręceniem się sianem od żmudnego i czasochłonnego procesu przemodelowania stylu życia i żywienia kandydata na cukrzyka. Ręce opadają, kiedy słyszę od mniej doświadczonych lekarzy, że przecież zapisali lekarstwo na stan przedcukrzycowy. A reszta, ta zasadnicza część – jest milczeniem.