PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Pytanie i podsumowanie dyskusji pomiędzy lekarzami:

Pediatria, staż 28 lat, praca w gabinecie specjalistycznym

Metryka pacjenta: płeć kobieta, waga 50 kg

Jestem wyłącznie na żywieniu pozajelitowym. Wczoraj dostrzyknęłam sobie 20j. NovoRapidu. Ile dodać krótko działającej, żeby było bardziej po "ludzku"? Oczywiście chodzi mi o ilość dodaną bezpośrednio do worka Cabivenu 1000kcal Hiperalimentacja Kabivenem  w połączeniu z insuliną – odpowiedź:

Pytanie jest sobie a muzom, ale niech tam. Do worka 1440 ml Kabivenu (tak jak napisała ok.1000kcal), jaki musimy przygotować przecież ex tempore nie podajemy z zasady żadnej postaci insuliny. Dla przełamania zespołu katabolicznego u Koleżanki bez cukrzycy, ale z niedożywieniem rzeczywiście na okoliczność wlewu musimy drugą linią równolegle toczyć insulinę z osobnego wkłucia także do żyły obwodowej (ze stylu opisu wnoszę, że ta osoba nie ma założonego wkłucia centralnego) z pojemnika trzykomorowego zawierającego w oddzielnych komorach roztwór glukozy, aminokwasów z elektrolitami i emulsję tłuszczową, połączonych na okoliczność wlewu. Wysoka osmolarność, niskie pH, zawartość azotu, dość wysoka gęstość i tendencje do pseudoaglutynacji nakazują toczyć emulsję do 150ml/godz i nie krócej niż 8 godzin. To bardzo uciążliwe, kiedy miałbym oprócz balona z emulsją, ciągnąć jeszcze za sobą pompę insulinową przyłóżkową (zakładam, że Koleżanka nie jest cukrzykiem na pompie insulinowej indywidualnej, bo tak wynika z kontekstu Jej lapidarnego zapytania). Praktycznie uniemożliwiałoby to samoobsługę. Jednakże insulina w hiperalimentacji jest konieczna także u osób bez cukrzycy, dla sukcesywnej eliminacji emulsji z krążenia i asymilacji przez organizm w fazie katabolicznej z różnych, w tym przypadku nieznanych nam powodów. Zatem doradzam, tak jak to sam obsługiwałem. Proszę wstrzykiwać preparat szybkiej lub ultraszybkiej insuliny (analogi) nie ma to praktycznie żadnego znaczenia s. cut. w dawkach frakcjonowanych co godzinę in tractu wlewu emulsji. Wychodzi mi z wyliczenia (biorąc pod uwagę masę ciała 50kg). Zależnie od nasilenia zespołu katabolicznego rzeczywiście będzie potrzeba 6 do 8 razy (1x/godz) dostrzykiwać podskórnie na czas toczenia emulsji 4 j/h. Tak, czy inaczej, w żadnym przypadku nie wstrzykuje się insuliny do worka z emulsją. Proszę spojrzeć na pH insulin, bufory, stabilizatory i porównać to z farmakoklinicznym opisem emulsji, to jak by na to nie patrzył zawsze wyjdzie niezgodność recepturowa i negatywna interakcja, przekładająca się na zagrożenie negatywnymi skutkami ubocznymi. To, że czasami te niepożądane skutki interakcji mieszaniny emulsji z insuliną w jednym worku do toczenia in.v.  nie występują, nie zwalnia nas z postępowania lege artis. Paradoksalnie, wcale nie należy obawiać się niekontrolowanego działania 20j insuliny w 1440ml emulsji w organizmie naszej koleżanki, ale braku jej działania w ogóle. Podawanie przez kroplomierz insuliny w roztworze 0.9% NaCl w tym przypadku 1000ml, równolegle przez cały czas toczenia emulsji stanowi idealne rozwiązanie i wymaga jedynie kontroli glikemii i podstawowych parametrów krążeniowych. Zygmunt Trojanowski diabetolog