PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Na witrynie podyplomie.pl w gazecie MT „od lekarzy dla lekarzy” natknąłem się na wywiad Olgi Tymowskiej z prezesem PTD.

O możliwościach leczenia cukrzycy na świecie i sytuacji polskich pacjentów rozmawiamy z prof. nadzw. dr. hab. Leszkiem Czupryniakiem, prezesem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego MT: Jak zmieniły się możliwości leczenia cukrzycy?
Prof. Leszek Czupryniak: Obserwujemy ciągle zwiększającą się liczbę dostępnych opcji leczenia hipoglikemizującego u chorych na cukrzycę typu 2, ale jest to postęp, w którym my – polscy pacjenci i pośrednio polscy lekarze – nie bierzemy udziału. Przez ostatnie 12 lat wprowadzono do lecznictwa nowe grupy leków przeciwcukrzycowych, które przynoszą istotną korzyść chorym, znacznie większą niż samo obniżenie glikemii. Pozwalają nie tylko na znacznie lepszą kontrolę cukrzycy, ale także prowadzą do utraty – zwykle nadmiernej – masy ciała i wpływają na zmniejszenie ryzyka wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego. Pierwszą grupą, która się pojawiła w latach 90. i budziła wielkie nadzieje, były glitazony, rozyglitazon i pioglitazon, właściwie nigdy niedostępne w Polsce ze względu na brak refundacji. Leki te obecnie są traktowane z pewną rezerwą w krajach, gdzie są stosowane (kraje „starej” UE, USA, Japonia, Indie), gdyż okazało się, że mogą one nie być aż tak bezpieczne, jak tego oczekujemy od leków stosowanych w chorobach przewlekłych. Rozyglitazon zwiększa ryzyko zaostrzenia niewydolności serca, złamań kości długich i powoduje przyrost masy ciała, a pioglitazon może zwiększać ryzyko rozwoju raka pęcherza moczowego. Sytuację zmieniło pojawienie się analogów insulin krótko- i długo działających, a także analogów amyliny stosowanych do obniżania glikemii poposiłkowej. Jedną z nowych grup, która nie weszła jeszcze na rynek amerykański ze względu na wstrzymaną przez FDA rejestrację, stanowią gliflozyny. Ich działanie polega na obniżeniu glikemii poprzez wywoływanie cukromoczu. Chorzy leczeni tymi preparatami także w niewielkim stopniu chudną. Inną drogą poszukiwania leków na cukrzycę jest dążenie do nasilenia magazynowania glukozy w wątrobie. Jednak w ostatniej dekadzie największy postęp w terapii chorych na cukrzycę typu 2 dokonał się wraz z pojawieniem się inkretyn, bezpiecznych leków kontrolujących homeostazę glukozy poprzez wpływ na oś jelitowo–trzustkową i jej głównego bohatera – hormonu jelitowego GLP-1 (glukagonopodobnego peptydu–1). Dysponujemy obecnie dwoma lekami (eksenatyd i liraglutyd), które podawane w postaci zastrzyków podskórnych naśladują działanie natywnego GLP-1 (inkretynomimetyki). Grupą leków doustnych inkretynowych są inhibitory dipeptydylopeptydazy–4 (DPP–4). Analogi GLP–1 – jak już wspomniałem – są lekami podawanymi pozajelitowo, działają one bezpośrednio na komórki β i stymulują je do wydzielania insuliny w momencie wzrostu glikemii i tylko wtedy, a więc nie działają w warunkach normoglikemii. Dlatego też nie wywołują niedocukrzeń. Natomiast inhibitory DPP–4 (linagliptyna, saksagliptyna, sytagliptyna, wildagliptyna) blokują enzym dipeptydylopeptydazę–4, który inaktywuje naturalnie produkowany przez organizm GLP–1. Dipeptydylopeptydaza–4 (DPP–4) to enzym naturalnie występujący m.in. w wątrobie, płucach, jelitach i nerkach. Inhibitory DPP–4 mają wiele cech agonistów GLP–1 – wpływają na wydzielanie insuliny i glukagonu, a w modelu zwierzęcym na zachowanie masy komórek β trzustki oraz zmniejszenie ich apoptozy. Ale w odróżnieniu od agonistów receptora dla GLP–1 nie opóźniają opróżniania żołądka, nie powodują redukcji masy ciała oraz nie wiążą się z występowaniem objawów niepożądanych pod postacią nudności czy wymiotów. Ich wpływ na masę ciała jest neutralny.

Mój komentarz: Prezes PTD prof. Leszek Czupryniak już w samym tytule dopuszcza się semantycznego nadużycia, co budzi mój sprzeciw: „Farmakoterapia cukrzycy – przełom, w którym nie bierzemy udziału”. Sugestia jest taka, że leki inkretynowe są tak rewelacyjne i skuteczne, że zdecydowanie poprawiają wyniki leczenia w tych krajach, gdzie ze względu na refundację są szeroko dostępne, a przeciętny Kowalski, którego nie stać na wykupienie tych leków (w Polsce dostępne w pełnym asortymencie, ale za 100% odpłatnością), wyraźnie traci na skuteczności leczenia przeciwcukrzycowego, jego jakości czy na odległym rokowaniu. Wszyscy wiemy, że leki te wpisują się w pewnym zakresie w wywód patogenetyczny choroby cukrzycowej typu 2, ale osiągane przy ich pomocy cele lecznicze mogą być równie dobrze osiągnięte bez tych bardzo drogich leków. Powiem więcej, tak zdecydowane stawianie tezy o przełomie w leczeniu typu 2 w oparciu o tę od 10 lat przecież stosowaną grupę leków, może mniej doświadczonym Kolegom podpowiadać, że bez nich nie można osiągnąć celów leczniczych, a chorzy z kolei wobec takiego dictum przenoszą punkt ciężkości na te leki, co stanowi ewidentne nadużycie i błąd w myśleniu lekarskim. Paliatyw pozostanie paliatywem, a wzmocnienie efektu inkretynowego osi jelitowo–trzustkowej trwa tak długo, jak długo leki te są stosowane. Tymczasem punkt ciężkości w leczeniu tego zespołu metabolicznego jest po stronie metod pozafarmakologicznych leczenia w ramach prewencji pierwotnej i wtórnej. Takich wypowiedzi spodziewałbym się od osób opiniotwórczych w mojej specjalności. W swojej 25 letniej karierze lekarza leczącego cywilizacyjne skazy metaboliczne kilkakrotnie przeżywałem takie teatrum z peanami pod adresem rewelacyjnych przełomowych leków (leków czy wytwórców?),  jakie po pewnym czasie albo znikały z wokandy w ogóle, albo tak jak to będzie z „przełomowymi inkretynami” znajdą swoje miejsce, jako jedne z wielu alternatywnych leków i to już można śmiało powiedzieć nie najważniejszych, chociaż komplementarnych w pewnym zestawieniu leczniczym zgodnym z indywidualnością chorego. Ponieważ do tekstu przypisany jest wizerunek zacnego profesora o lunarnej facies, to nieodparcie nasuwa się wniosek, że takie zdecydowane opinie wypowiada osoba, która jakby samym swoim wizerunkiem zaświadcza, że raczej trzeba trzymać się leków i już. Typowy wizerunek sarmaty „dusz anielska, a czerep rubaszny” zdrowa profesorska cielesność zaświadcza samym sobą – medicus cura te ipsum. Z tego konterfektu zdaje się do nas mówić: osiągnąłem tak wiele, wy też łykając te leki osiągniecie podobny efekt. Jest cechą zupełnie zdumiewającą, że lekarz omawia te wszystkie plejotropowe działania nowej grupy leków udowodnione w eksperymencie zwierzęcym, których nie da się przecież przenieść na człowieka. W USA dla ostudzenia gorących głów, co jakiś czas wykonuje się badania kliniczne na populacjach samych leczących. Jak sądzicie, jak wypadają w tych badaniach dla przykładu diabetolodzy? Zdecydowanie źle! Nasuwa się podejrzenie, że lekarze mają pełne usta frazesów, że oni i owszem mogliby lepiej leczyć, ale nie mają odpowiednich narzędzi itd. To demagogia i utrata wiarygodności lekarskiej. Postęp będzie się zawierał nie w nowych „króliczkach z cylindra”, lecz w nauczaniu i poprawianiu jakości życia naszych podopiecznych na poziomie populacyjnym. Rozumiem, że ograniczony czas profesjonalnych zachowań lekarzy względem chorych jest tak nikły z różnych względów, że ledwie wystarczy na zbadanie, postawienie diagnozy no i przede wszystkim zapisanie leków, no właśnie takich wspaniałych, o wielowątkowym działaniu jak „inkretyny”. Może to i wygodne, takie chodzenie na skróty, bo kto ma czas zmagać się ze złymi chorobotwórczymi nawykami, uzależnieniami, akinetycznym trybem życia i morderczym stylem codziennej egzystencji naszych podopiecznych. Tymczasem wiemy już, że w monoterapii leki te nie są skuteczne, są łączone w możliwie wszystkie konstelacje z wieloma grupami innych leków przeciwcukrzycowych, łącznie z insuliną. Łatwo Prezesowi w tej sytuacji przypiąć łatkę populisty, domagającego się i słusznie nowych leków. Tylko nie starajmy się tłumaczyć naszych niewielkich sukcesów w leczeniu brakiem szerokiego dostępu do nowych leków. Aby te leki mogły rzeczywiście pomagać, chorych musimy nauczyć samoleczenia i wyegzekwować zmiany w ich antyzdrowotnym stylu życia. Glitazony drogi Prezesie, nie dlatego nie ostały się w Polsce ze względu na brak refundacji, lecz dlatego, że są toksyczne i w Europie w ogóle nie są stosowane. Czy warto o tym wspominać? Gliflozyny zostały powstrzymane przez FDA i słusznie, tak uważa wielu prominentnych i opiniotwórczych diabetologów. Analogi insulin, jak i amyliny też nie dały upragnionego postępu i odległe wyniki dadzą się porównać z wynikami leczenia klasycznymi preparatami ludzkiej insuliny. Nasuwa się nieodparcie pytanie, czy takie opisywanie rzeczywistości o rzekomym postępie w diabetologii opartym na coraz to nowych generacjach innowacyjnych „cudownych leków” stanowi rzeczywiście postęp i przełom? To jest przejaw jakiegoś intelektualnego masochizmu powtarzany przez wielu, że tak wiele tracimy, gdy to coś jest niedostępne. Tyle, że na tym poziomie opiniowania należałoby zaproponować rozwiązania jak sobie poradzić bez tych nowatorskich leków i zainicjować dyskusję wśród specjalistów w tym zakresie. Nic z tych rzeczy, mamy tylko słowa objawione Prezesa PTD werbalizującego typową postawę roszczeniową: „bo nie dają, nie wpisali na listę”. Obyśmy byli przygotowani na poprawienie wyników naszych działań leczniczych, kiedy te leki na liście refundacyjnej zaistnieją.