PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Streszczenie pracy pt.: Równoważenie niepożądanych skutków insulinoterapii przez kontrolowany trening u chorych na cukrzycę typu 2 cierpiących na otyłość i nadwagę. Stefano Balducci, i współpr. Diabetes Care 2012 35:39-41.

Autorzy uważają, że było to jedno z pierwszych badań dotyczących wpływu  długoterminowego, kontrolowanego treningu fizycznego na wyniki leczenia insuliną chorych z typem 2 tej choroby.

Wykazano, że w badanej grupie, kontrolowany trening mięśniowy stanowi bezpieczny i skuteczny sposób wpływający korzystnie na czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego i wskaźnik ryzyka CHD (chorób sercowo-naczyniowych), przy czym zwiększył się istotnie ogólny poziom ich aktywności fizycznej. W grupie niekontrolowanego poziomu aktywności fizycznej  trening był niższy niż w całej kohorcie, co mogło być spowodowane z powściągliwością osób przyjmujących insulinę w zakresie wysiłku fizycznego związaną z obawami przed hipoglikemią. Wyniki wskazują, iż poprawa w zakresie HbA1c korelowała z obniżeniem parametrów (obwodu w talii, BMI i CRP), które na ogół ulegają pogorszeniu w wyniku insulinoterapii. Potwierdza to koncepcję, zgodnie z którą ćwiczenia fizyczne mogą równoważyć niekorzystny wpływ insulinoterapii na otyłość i stan zapalny w sposób bezpośredni, lub poprzez umożliwienie zmniejszenia dziennych dawek insuliny. Autorzy postulują, że osoby z cukrzycą typu 2 należy zachęcać do zmian stylu życia, polegających między innymi na kontrolowanym treningu fizycznym. Kontrolowany trening mieszany (łączący ćwiczenia aerobowe i wytrzymałościowe) w sposób bezpieczny i skuteczny prowadzi do poprawy w zakresie  poziomu HbA1c oraz profilu ryzyka sercowo-naczyniowego u przyjmujących insulinę chorych na cukrzycę typu 2 z nadwagą i otyłością. Taka strategia działania niweluje niekorzystny wpływ insulinoterapii w zakresie otyłości i stanu zapalnego.

Komentarz:

Paradoks z zastosowaniem leczniczego kontrolowanego wysiłku mięśniowego u naszych podopiecznych z typem 2 choroby cukrzycowej polega na tym, że ta sama wielkość wysiłku precyzyjnie liczona w MET (MET jest jednostką mocy wysiłku mięśniowego i 1 MET oznacza spoczynkowy pobór tlenu, który wynosi 3,5 ml O2/ kg ciężaru ciała/min), w jednym przypadku może być lekiem, w innym pozostaje szukaniem sobie rychłej śmierci. Do nas lekarzy należy określenie jak ten wysiłek mięśniowy usytuować w czasie, w zakresie jakiego  tętna, po jakim okresie adaptacji, z jaką wydajnością i w jakiej formie (np. pacjent niepełnosprawny, czy leżący), jak powinna wyglądać restytucja powysiłkowa. Ważne jest również wstępne rozciągnięcie i rozluźnienie mięśni (stretching exercises) w ramach rozgrzewki, następnie osiągnięcia przez chorego stałej (aktywnej równowagi biologicznej), steady state. Dla przykładu ten sam wysiłek o dużej mocy w krótkim czasie izostatyczny i anaerobowy oznacza zupełnie coś innego, niż wówczas, gdy odbywa się w warunkach aerobowych, jest izodynamiczny, na małej mocy, umiejętnie rozłożony w czasie rzeczywistym. Zatem u chorych z ograniczoną sprawnością ogólną i pomniejszoną w stopniu nawet umiarkowanym ( EF<40%) wydolnością serca i zmniejszoną rezerwą wieńcową, leczenie wysiłkiem fizycznym może być potencjalnie niebezpieczne i chorzy intuicyjnie lękają się przed jego rozpoczęciem, ponieważ nie mają dostatecznego wsparcia i zabezpieczenia. Pamiętajmy, że wielkość wysiłku, z jaką zaczynamy program wysiłkowy jest mała i wzrasta w miarę wytrenowania (zwiększenia sprawności ogólnej i wydolności sercowo-naczyniowej i prawie nigdy docelowo nie przekracza 50% zdolności wysiłkowej ludzi zdrowych tej samej płci i wieku. Procedura wdrażania jest dość praco i czasochłonna i wymaga wstępnej oceny układu sercowo-naczyniowego i zdefiniowania chorego pod kątem współistniejących innych komplikacji późnych, które mogą być progresywne pod wpływem źle zaplanowanego indywidualnego treningu, następnie stałego monitoringu telemetrycznego EKG, a w początkowym okresie kontroli równowagi cukrowej np. poprzez CGM (ciągły monitoring glikemii). Chory nawet najlepiej wyszkolony sam z siebie nie podejmie wysiłkowego treningu, bowiem na początek powinien być w grupie i pod fachowym nadzorem specjalistów z tego zakresu, którzy dodatkowo w każdej chwili są obeznani z procedurami ratunkowymi i pozostają w stałej łączności z lekarzami leczącymi. Przykład Michała Jelińskiego wielokrotnego Mistrza Świata oraz Mistrza Olimpijskiego, który od 10 lat ma cukrzycę typu 1 nie koresponduje w żaden sposób z możliwościami treningowymi chorych z typem 2. Postępując rozważnie krok po kroku, można w znacznym stopniu poprawić wydolność i sprawność fizyczną naszych podopiecznych z tą formą cukrzycy. Wszakże nigdy nie jest to wyczyn i usytuowuje się poniżej 50% wydolności ludzi zdrowych.