PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Nadmierną masę ciała stwierdzamy w Polsce u połowy osób dorosłych, a otyłość - u około 5 milionów. Najbardziej zaawansowane postacie z BMI>35kg/m² u 1,5mln a BMI >40kg/m² - u 300 tysięcy osób. Otyłość alimentarna (na podłożu żywieniowym) rozwija z kolei wiele innych schorzeń cywilizacyjnych i daje poważne zagrożenia zdrowotne z utratą życia włącznie.

Wśród wielu lekarzy nadal panuje opinia, że w przypadku otyłości olbrzymiej wystarczy nie jeść, ażeby poradzić sobie z problemem. Wyniki leczenia operacyjnego osób dotkniętych otyłością olbrzymią obalają ten mit. W grupach poddanych operacjom bariatrycznym redukcja masy ciała wyniosła średnio 40 kg, w grupach leczonych zachowawczo w warunkach ambulatoryjnych - zaledwie 7 kg/rok. Pominąć można istotną konwersję proaterogennego (miażdżycogennego) lipidogramu, czy ustępowanie nadciśnienia tętniczego. Jednak duży odsetek ustępowania objawów cukrzycy, czy upośledzenia tolerancji glukozy  u operowanych osób silnie powiązany z obniżeniem stężenia proinsuliny, poposiłkowego stężenia peptydu C, poprawą współczynnika określanego akronimem HOMA (homeostatic model assessment), wzmocnieniem efektu inkretynowego - każą ponownie spojrzeć krytycznie na dotychczasowy paradygmat leczenia zachowawczego. Normalizacja glikemii już po upływie kilku dni od operacji jest uzależniona od zmian w mechanizmach hormonalnych, niezależnie od ubytku masy ciała. Ustępowanie cukrzycy typu 2 u pacjentów poddanych operacji bariatrycznej we wczesnym okresie pooperacyjnym wiąże się bezpośrednio ze zmniejszeniem na czczo i po posiłku stężenia insuliny, proinsuliny, glukozy, glukagonu, zwiększeniem poposiłkowego stężenia GLP (peptydu glukagonopodobnego) co z kolei zmniejsza insulinooporność i poprawia funkcjonowanie komórek β wysp trzustkowych.

 

My diabetolodzy musimy wyprowadzać wnioski z tej nauki. Okazuje się, że zasadność leczenia zachowawczego cukrzycy typu 2 polegającego na powszechnym stosowaniu leków opartych na efekcie betacytotropowym (zwiększenie wydzielania własnej endogennej insuliny np. przy pomocy SU) jak i insuliny egzogennej, w obliczu skuteczności dla jej ustępowania operacji wyłączeniowych (Roux-en-Y gastric bypass, biliopancreatic diversion, duodenal switch) nakazuje nam inaczej spojrzeć na wskazania do leczenia operacyjnego zespołu metabolicznego z otyłością i cukrzycą. Gdy operacja wykonana jest odpowiednio wcześnie, gdy BMI <35kg/m²  i zdolność wydzielnicza aparatu wyspowego nie jest nieodwracalnie wyczerpana, okazuje się bardziej skuteczna w trwałym zaleczeniu choroby cukrzycowej typu 2 w przebiegu otyłości, aniżeli wszystkie nasze metody zachowawcze farmakologiczne i pozafarmakologiczne. Znacznie większą skuteczność wyłączenia żołądkowego, czy nawet zwykłej opaski żołądkowej w poprawie stanu czynnościowego komórek β wysp trzustkowych w grupie chorych z otyłością i cukrzycą typu 2, względem nawet intensywnego leczenia zachowawczo – objawowego, powinno podpowiadać rewizję dotychczasowego podejścia do leczenia zabiegowego. Pisałem o tym wcześniej w 3 doniesieniach na tej stronie (cukrzyca-terapia.pl), pt: Zabiegi bariatryczne w cukrzycy typu 2, Chirurgia bariatryczna i metaboliczna w leczeniu cukrzycy i  Otyłość problemy chirurgiczne. Od tego czasu wiele się zmieniło.

Nowe, drogie innowacyjne leki (np. inkretynowe) w skojarzeniu ze starszymi grupami leków przeciwcukrzycowych czy samą insuliną to nadal leczenie objawowe, które wcześniej czy później kończy się wyczerpaniem rezerwy wydzielniczej aparatu wyspowego trzustki. Jeżeli nasze usiłowania w pozafarmakologicznym odtłuszczaniu ciała nie przynoszą spodziewanego rezultatu, to nie powinniśmy zbyt długo zwlekać ze zdefiniowaniem chorego pod kątem wskazań do operacji wyłączającej lub rękawowej resekcji żołądka (sleeve gastrectomy). Co więcej, wskazania te powinny być zrewidowane pod kątem wcześniejszej kwalifikacji i selekcji naszych podopiecznych, a chorzy ukierunkowani odpowiednio wcześnie przed zabiegiem, co do dalszego leczenia pooperacyjnego, aby utrwalić wynik trwałego zaleczenia cukrzycy. Jeżeli chcieć na to spojrzeć od strony wskaźników ekonomicznych, także w wyniku zagrożenia innymi schorzeniami związanymi z otyłością pokarmową, w tym nowotworami, to może okazać się, że inwazyjne, ale oszczędzające metody leczenia w przyszłości będą miały znacznie poszerzone i wcześniejsze wskazania. Kiedy obawy i uprzedzenia co do możliwych komplikacji pooperacyjnych zostaną przełamane – stanie się metodą z wyboru u tych chorych z zespołem metabolicznym i cukrzycą, którzy nie rokują nadziei na wyleczenie metodami zachowawczymi. Pamiętajmy, że chirurgia bariatryczna rozwija się i doskonali, wskazania do tych zabiegów z roku na rok ulegają poszerzeniu, natomiast nasza skuteczność diabetologów, bromatologów, dietetyków, specjalistów od zmiany behawioru razem wzięta przeżywa swoisty kryzys. Amerykanie dla przykładu, przedstawili wyniki leczenia chorych metodą wyłączenia żołądkowego z pojedynczego dostępu do jamy otrzewnowej poprzez minilaparotomię, co w chwili obecnej znacznie zmniejsza ryzyko operacyjne. Badacze amerykańscy z Cleveland, czy zespół profesora Martina Frieda z Pragi, porównali efekty plikacji przedniej ściany żołądka z wynikami plikacji krzywizny większej i tą ostatnią metodą uzyskali zdumiewające wyniki w trwałym zaleczaniu cukrzycy. Okazuje się, że świadome przygotowanie chorego do tych zabiegów np. poprzez prezentacje wideo przedstawiane choremu w okresie przygotowawczym do operacji, broszury informacyjne, nasze nauczanie diabetologów i dietetyków – jak żyć i zmieniać nawyki przed i po operacji, pozwalają znacznie ograniczyć komplikacje i ryzyko operacyjne. To wszystko zmienia się bardzo dynamicznie. Założę się z każdym, że w najbliższej dekadzie musi dojść do fuzji naszych metod zachowawczych i inwazyjnych, jako swoistego continuum. To się po prostu będzie bardziej opłacało na poziomie populacyjnym i przynosiło znacznie mniejsze ryzyko komplikacji późnych cukrzycy o obrazie makro i mikroangiopatii.  W 2011 roku dowiedziono tego w dłuższym spostrzeganiu prospektywnym względem operacji. Dowiedziono także zmianę preferencji w spożyciu poszczególnych rodzajów pokarmów po operacji, w szczególności w ilości spożywanych tłuszczów. Tymczasem nasze działania prewencyjne na poziomie populacyjnym, sądząc po narastających wskaźnikach zachorowalności są niewydolne. Zdumiewające wyniki chirurgii bariatrycznej nie dezawuują naszych starań i możliwości, ktoś musi przecież tych chorych po zabiegach nadal leczyć, aby utrzymać i utrwalić wyniki operacji. International Diabetes Federation (IDF) wydała rekomendacje odnośnie leczenia bariatrycznego w typie 2 z otyłością, gdzie operację bariatryczną uznano za celową, nawet gdy BMI wynosi 30-35 kg/m², gdy nie udaje się uzyskać glikemii leczeniem zachowawczym w stopniu dającym stężenie HbA1c< 7,5%. Zatem nasze działania są komplementarne i będziemy tworzyć zespoły zabiegowo-zachowawcze, których skuteczność i wyniki ekonomiczne zrewidują dotychczasowy paradygmat leczenia tej epidemii cywilizacyjnej XXI wieku.