ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski

specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii


dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady dietetyka w zakresie chorób cywilizacyjnych

Zapisy nr tel.: 602-395-601

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski
specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii

dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady w zakresie chorób cywilizacyjnych

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Czy chirurgia bariatryczna jest alternatywą dla leczenia chorych z zespołem metabolicznym i cukrzycą typu 2?

Nadmierną masę ciała stwierdzamy w Polsce u połowy osób dorosłych, a otyłość - u około 5 milionów. Najbardziej zaawansowane postacie z BMI>35kg/m² u 1,5mln a BMI >40kg/m² - u 300 tysięcy osób. Otyłość alimentarna (na podłożu żywieniowym) rozwija z kolei wiele innych schorzeń cywilizacyjnych i daje poważne zagrożenia zdrowotne z utratą życia włącznie.

Wśród wielu lekarzy nadal panuje opinia, że w przypadku otyłości olbrzymiej wystarczy nie jeść, ażeby poradzić sobie z problemem. Wyniki leczenia operacyjnego osób dotkniętych otyłością olbrzymią obalają ten mit. W grupach poddanych operacjom bariatrycznym redukcja masy ciała wyniosła średnio 40 kg, w grupach leczonych zachowawczo w warunkach ambulatoryjnych - zaledwie 7 kg/rok. Pominąć można istotną konwersję proaterogennego (miażdżycogennego) lipidogramu, czy ustępowanie nadciśnienia tętniczego. Jednak duży odsetek ustępowania objawów cukrzycy, czy upośledzenia tolerancji glukozy  u operowanych osób silnie powiązany z obniżeniem stężenia proinsuliny, poposiłkowego stężenia peptydu C, poprawą współczynnika określanego akronimem HOMA (homeostatic model assessment), wzmocnieniem efektu inkretynowego - każą ponownie spojrzeć krytycznie na dotychczasowy paradygmat leczenia zachowawczego. Normalizacja glikemii już po upływie kilku dni od operacji jest uzależniona od zmian w mechanizmach hormonalnych, niezależnie od ubytku masy ciała. Ustępowanie cukrzycy typu 2 u pacjentów poddanych operacji bariatrycznej we wczesnym okresie pooperacyjnym wiąże się bezpośrednio ze zmniejszeniem na czczo i po posiłku stężenia insuliny, proinsuliny, glukozy, glukagonu, zwiększeniem poposiłkowego stężenia GLP (peptydu glukagonopodobnego) co z kolei zmniejsza insulinooporność i poprawia funkcjonowanie komórek β wysp trzustkowych.

 

My diabetolodzy musimy wyprowadzać wnioski z tej nauki. Okazuje się, że zasadność leczenia zachowawczego cukrzycy typu 2 polegającego na powszechnym stosowaniu leków opartych na efekcie betacytotropowym (zwiększenie wydzielania własnej endogennej insuliny np. przy pomocy SU) jak i insuliny egzogennej, w obliczu skuteczności dla jej ustępowania operacji wyłączeniowych (Roux-en-Y gastric bypass, biliopancreatic diversion, duodenal switch) nakazuje nam inaczej spojrzeć na wskazania do leczenia operacyjnego zespołu metabolicznego z otyłością i cukrzycą. Gdy operacja wykonana jest odpowiednio wcześnie, gdy BMI <35kg/m²  i zdolność wydzielnicza aparatu wyspowego nie jest nieodwracalnie wyczerpana, okazuje się bardziej skuteczna w trwałym zaleczeniu choroby cukrzycowej typu 2 w przebiegu otyłości, aniżeli wszystkie nasze metody zachowawcze farmakologiczne i pozafarmakologiczne. Znacznie większą skuteczność wyłączenia żołądkowego, czy nawet zwykłej opaski żołądkowej w poprawie stanu czynnościowego komórek β wysp trzustkowych w grupie chorych z otyłością i cukrzycą typu 2, względem nawet intensywnego leczenia zachowawczo – objawowego, powinno podpowiadać rewizję dotychczasowego podejścia do leczenia zabiegowego. Pisałem o tym wcześniej w 3 doniesieniach na tej stronie (cukrzyca-terapia.pl), pt: Zabiegi bariatryczne w cukrzycy typu 2, Chirurgia bariatryczna i metaboliczna w leczeniu cukrzycy i  Otyłość problemy chirurgiczne. Od tego czasu wiele się zmieniło.

Nowe, drogie innowacyjne leki (np. inkretynowe) w skojarzeniu ze starszymi grupami leków przeciwcukrzycowych czy samą insuliną to nadal leczenie objawowe, które wcześniej czy później kończy się wyczerpaniem rezerwy wydzielniczej aparatu wyspowego trzustki. Jeżeli nasze usiłowania w pozafarmakologicznym odtłuszczaniu ciała nie przynoszą spodziewanego rezultatu, to nie powinniśmy zbyt długo zwlekać ze zdefiniowaniem chorego pod kątem wskazań do operacji wyłączającej lub rękawowej resekcji żołądka (sleeve gastrectomy). Co więcej, wskazania te powinny być zrewidowane pod kątem wcześniejszej kwalifikacji i selekcji naszych podopiecznych, a chorzy ukierunkowani odpowiednio wcześnie przed zabiegiem, co do dalszego leczenia pooperacyjnego, aby utrwalić wynik trwałego zaleczenia cukrzycy. Jeżeli chcieć na to spojrzeć od strony wskaźników ekonomicznych, także w wyniku zagrożenia innymi schorzeniami związanymi z otyłością pokarmową, w tym nowotworami, to może okazać się, że inwazyjne, ale oszczędzające metody leczenia w przyszłości będą miały znacznie poszerzone i wcześniejsze wskazania. Kiedy obawy i uprzedzenia co do możliwych komplikacji pooperacyjnych zostaną przełamane – stanie się metodą z wyboru u tych chorych z zespołem metabolicznym i cukrzycą, którzy nie rokują nadziei na wyleczenie metodami zachowawczymi. Pamiętajmy, że chirurgia bariatryczna rozwija się i doskonali, wskazania do tych zabiegów z roku na rok ulegają poszerzeniu, natomiast nasza skuteczność diabetologów, bromatologów, dietetyków, specjalistów od zmiany behawioru razem wzięta przeżywa swoisty kryzys. Amerykanie dla przykładu, przedstawili wyniki leczenia chorych metodą wyłączenia żołądkowego z pojedynczego dostępu do jamy otrzewnowej poprzez minilaparotomię, co w chwili obecnej znacznie zmniejsza ryzyko operacyjne. Badacze amerykańscy z Cleveland, czy zespół profesora Martina Frieda z Pragi, porównali efekty plikacji przedniej ściany żołądka z wynikami plikacji krzywizny większej i tą ostatnią metodą uzyskali zdumiewające wyniki w trwałym zaleczaniu cukrzycy. Okazuje się, że świadome przygotowanie chorego do tych zabiegów np. poprzez prezentacje wideo przedstawiane choremu w okresie przygotowawczym do operacji, broszury informacyjne, nasze nauczanie diabetologów i dietetyków – jak żyć i zmieniać nawyki przed i po operacji, pozwalają znacznie ograniczyć komplikacje i ryzyko operacyjne. To wszystko zmienia się bardzo dynamicznie. Założę się z każdym, że w najbliższej dekadzie musi dojść do fuzji naszych metod zachowawczych i inwazyjnych, jako swoistego continuum. To się po prostu będzie bardziej opłacało na poziomie populacyjnym i przynosiło znacznie mniejsze ryzyko komplikacji późnych cukrzycy o obrazie makro i mikroangiopatii.  W 2011 roku dowiedziono tego w dłuższym spostrzeganiu prospektywnym względem operacji. Dowiedziono także zmianę preferencji w spożyciu poszczególnych rodzajów pokarmów po operacji, w szczególności w ilości spożywanych tłuszczów. Tymczasem nasze działania prewencyjne na poziomie populacyjnym, sądząc po narastających wskaźnikach zachorowalności są niewydolne. Zdumiewające wyniki chirurgii bariatrycznej nie dezawuują naszych starań i możliwości, ktoś musi przecież tych chorych po zabiegach nadal leczyć, aby utrzymać i utrwalić wyniki operacji. International Diabetes Federation (IDF) wydała rekomendacje odnośnie leczenia bariatrycznego w typie 2 z otyłością, gdzie operację bariatryczną uznano za celową, nawet gdy BMI wynosi 30-35 kg/m², gdy nie udaje się uzyskać glikemii leczeniem zachowawczym w stopniu dającym stężenie HbA1c< 7,5%. Zatem nasze działania są komplementarne i będziemy tworzyć zespoły zabiegowo-zachowawcze, których skuteczność i wyniki ekonomiczne zrewidują dotychczasowy paradygmat leczenia tej epidemii cywilizacyjnej XXI wieku.

Przy wyniku ponad 20 pkt ze względu na wysokie ryzyko cukrzycy zgłoś się do diabetologa w celu weryfikacji.

Nasze pasje i zainteresowania

Nasze biebrzańskie peregrynacje - in memoriam

Bagna i torfowiska Biebrzy, jej fauna i flora unikatowe w skali świata, depozyt natury dla przyszłych pokoleń. Wszechobecna komercja nieproszona i nachalna wciska się zewsząd za sprawą ludzi, którzy posiadając pieniądze uważają, że są koroną stworzenia. Zatem wszystko im wolno i wszystko im się należy. Obca im jest zasada życia, jaką na 300 lat przed Chrystusem wyartykułował Epikur: umiarkowanie uważamy za największe dobro nie dlatego, abyśmy w ogóle mieli poprzestawać na małym, ale dlatego, żebyśmy nauczyli się żyć skromnie w przeświadczeniu, że najlepiej korzystają z dóbr ci, którzy ich najmniej pożądają. Uczmy się cieszyć każdą chwilą, która nie jest bolesna… Chciałoby się rzec: co za czasy, co za ludzie. Czasami nie mogę oprzeć się wrażeniu, że żyjemy w eschatonie.

Więcej…

Listy Pliniusza Młodszego do Kalpurni I w.n.e. (z cyklu oblicza mistrzów)

…Pliniusz zapewnia swoją Kalpurnię. Piszesz, że moja nieobecność niemało Cię dręczy, a jedyną pociechę w tym znajdujesz, że zamiast mnie masz moje zwoje i nieraz nawet kładziesz je na tym miejscu, gdzie ja sam przebywałem. Dobrze mi, że mnie szukasz, miło, że zadowalasz się taką pociechą.

Więcej…

List Gustawa Flauberta do Colet (z cyklu oblicza mistrzów)

…mężczyzna kochający swą praczkę będzie z nią zaznawał rozkoszy, mimo iż będzie wiedział, że jest głupia; ale jeżeli kobieta kocha prostaka, jest to zapoznany geniusz, dusza wybrana itd., tak iż wskutek tej wrodzonej skłonności do zezowania nie widzą one prawdy, gdy ją się spotyka, ani piękna tam, gdzie ono się znajduje.

Więcej…

List Wolfganga Amadeusza Mozarta do Konstancji (z cyklu oblicza mistrzów)

Tymczasem wszystkiego dobrego - korzystaj ze swojego
błazna stołowego, ale myśl o mnie, mów o mnie i kochaj
mnie zawsze tak, jak ja zawsze będę kochał moją
Stanzi-Marini i jej... Stu!... knaller..., paller..., sznip..., sznap...,
sznur..., sznepperl..., snai!

Więcej…

Lili Marleen – szlagier czasu strasznej wojny

Norbert Schultze skomponował muzykę do piosenki „Lili Marleen” w 1938 roku do tekstu Hansa Leipa z 1915 r. Piosenka stała się wielkim przebojem muzycznym w czasie II wojny światowej. Zawdzięczała go nie tylko własnej urodzie, ale i ekspresyjnemu wykonaniu aktorki niemieckiej o obywatelstwie amerykańskim - Marleny Dietrich, występującej dla żołnierzy amerykańskich.

Więcej…

Dietetyka

Ogólne zasady żywienia w cukrzycy cz.2

Tłuszcze należy spożywać w ograniczonych ilościach. Ich głównym źródłem powinny być oleje roślinne i margaryny miękkie. Oliwa z oliwek i olej rzepakowy zawierają jedno-nienasycone kwasy tłuszczowe, mogą być więc spożywane na surowo lub stosowane do obróbki termicznej potraw. Olej słonecznikowy i sojowy to źródło wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, dlatego powinny być spożywane jedynie na surowo. Nie zaleca się spożywania smalcu i słoniny. Zawartość tłuszczu w diecie chorego na cukrzycę powinna dostarczyć 30–35% wartości energetycznej diety. Tłuszcze nasycone powinny stanowić mniej niż 10% wartości energetycznej diety.

Więcej…

Ogólne zasady żywienia w cukrzycy cz.1

Stanowisko lekarzy jest takie, że żywienie chorych z cukrzycą opiera się na zasadach racjonalnego żywienia ludzi zdrowych. Normy dziennego zapotrzebowania na energię, podstawowe składniki odżywcze, a także witaminy i składniki mineralne są opracowane i od dawna dostępne. Naszym celem jest doprowadzenie do sytuacji, gdzie szacunkowo (dawnej mówiło się „na oko”) można ocenić na podstawie menu dziennego, mianowicie jaka była kaloryczność dzienna, czy nie za duża w stosunku do spalania cukru przez organizm i czy niezbędne składniki tj, główne grupy pokarmowe (białka, tłuszcze i właśnie węglowodany złożone) makro i mikroelementy, witaminy i woda zostały w należny sposób uzupełnione.

Więcej…

Nadmiar przeciwutleniaczy może szkodzić

Większość doniesień prasowych podkreśla pozytywne skutki zjadania przeciwutleniaczy. Dzieję się tak, gdy naszym głównym źródłem przeciwutleniaczy jest żywność. Jeżeli jednak przesadzimy z przyjmowaniem przeciwutleniaczy jako suplementów, może to wywołać również negatywne skutki – donoszą naukowcy z Kansas State University. Badacze sprawdzali możliwość poprawienia metabolizmu mięśni szkieletowych, poprzez wykorzystanie przeciwutleniaczy. Paradoksalnie okazało się, że zbyt duża dawka przeciwutleniaczy daje efekt odwrotny. Przeciwutleniacze usuwając ze środowiska nadtlenek wodoru, który co prawda jest silnym utleniaczem, ale z drugiej strony wspomaga rozszerzanie się małych naczyń krwionośnych.

Więcej…

Jeszcze raz o żywieniu z epoki paleolitu

Bardzo interesującym zjawiskiem jest rozwój ruchu paleo, którego zwolennicy odrzucają oficjalny paradygmat medyczno-żywieniowy i jego narzędzia badawcze, jako błędne z antropologicznego i ewolucyjnego punktu widzenia.

Więcej…

Zdrowe odżywianie – krytycznie

Zalecenia dotyczące tzw. „zdrowego odżywiania” wyrządziły ludziom wiele złego, a współczesna nauka o żywieniu stwarza jedynie pozory naukowości. Historia zmagań konkurencyjnych paradygmatów: hipotezy węglowodanowej i hipotezy tłuszczowo-cholesterolowej w leczeniu chorób cywilizacyjnych jest pouczająca. Ta pierwsza wywiedziona z badań nad otyłością, koncentrowała się nad szkodliwą rolą węglowodanów, których nadmiar w diecie powoduje problemy z przemianą materii i w rezultacie otyłość i cukrzycę typu 2 – oraz przyczynia się do wielu schorzeń cywilizacyjnych. Hipoteza tłuszczowo-cholesterolowa jest jej zaprzeczeniem. Wywiedziona z poszukiwań przyczyn choroby wieńcową za problemy zdrowotne obwinia tłuszcze, szczególnie tłuszcze nasycone. To one mają wywoływać choroby serca, bo podnoszą poziom „złego” cholesterolu oraz powodują otyłość (teoria bilansu energetycznego).

Więcej…

Licznik odwiedzin

304005
dzisiajdzisiaj284
wczorajwczoraj394
w tym tygodniuw tym tygodniu2200
w tym miesiącuw tym miesiącu8604