PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Z wielka przyjemnością i zainteresowaniem wysłuchałem wykładu docenta Janusza Krzymienia pt: „Kiedy i jak rozpoczynać insulinoterapię u osób z cukrzycą typu 2? Jak kontynuować leczenie?” Jak każdy wykładowca akademicki autor nieco idealizuje sytuację, przedstawiając mniej więcej hipotetycznego chorego, który jest jeszcze w miarę „kontaktowy” i nie ma zbytnio uszczuplonych funkcji narządów zmysłów, głównie wzroku i słuchu i nie jest pozbawiony grupy wsparcia.

Tymczasem rzeczywistość jest bardziej złożona i wielowątkowa. Dla przykładu: jak przysposobić do insulinowania chorych z zespołem psychoorganicznym, o uszczuplonych funkcjach mentalno-intelektualnych w stopniu granicznym, pozbawionych grupy wsparcia i samotnych. Sama technika przygotowania wstrzykiwacza i podania insuliny wymaga od chorego minimum możliwości kognitywnych i przełamania nieuzasadnionych fobii i uprzedzeń. Luxura na ostatnim obrazku jest jednym z najlepszych penów jakie znam, ale i ten ma swoje minusy. Nie ma idealnych narzędzi, ale ograniczenia chorego można przełamywać, jak z tą naszą jednoręką pacjentką, którą udało się nauczyć samoleczenia insuliną, mimo kalectwa i jej olbrzymich oporów. Dzisiaj niezależność, jaką zdobyła, dowartościowuje ją we własnych oczach.

 

Kliki dozownika i poczucie skoku jednostki insuliny różnią się znacznie w ocenie pacjentów, zależnie od oferowanego im sprzętu. Kluczowe dla bezpieczeństwa osoby insulinowanej jest rozpoznawanie własnych „schodków hipoglikemicznych” i odruchowego reagowania na nie przy pomocy tzw. pakietu ratunkowego. Przejęcie przez chorego korekty insulinowania w oparciu o plan dnia, sytuacje życiowo trudne, współistniejące ostre zachorowania itd. Niby proste zależności, a jednak nawet w pełni sprawni intelektualnie chorzy mają kłopoty. Konieczna jest ciągle otwarta ścieżka komunikacyjna z zespołem leczącym i jego liderem. Nauczenie chorego zdecydowanych zmian w insulinowaniu w okolicznościach np. wyjścia ze szpitala, nieplanowanego wcześniej obciążenia wysiłkowego, zakażenia, infekcji, zaostrzenia stanu zapalnego, ostrego zespołu dyspeptycznego itd. to wyższa szkoła jazdy, ale i konieczność, o ile zależy nam na sukcesie terapeutycznym. Brakowało mi również krótkiego moderacyjnego omówienia stanowiska diabetologa, co do osoby insulinowanej w okolicznościach współistnienia kilku schorzeń z zastosowaniem procedur i leków destabilizujących cukrzycę. Kiedy i jakie zmiany? Zagadnienie compliance chorego lub non compliance jest smutną i wstydliwą sprawą w naszych warunkach, wiąże się także z wspomnianą farmakoekonomią. Dla przykładu: wystarczy sobie wyobrazić przeciętnego Kowalskiego z pilnym wskazaniem do insulinowania, który musi opanować glukometr, wstrzykiwacz, adekwatność tych narzędzi względem siebie, mamy przełamać nieuzasadnione uprzedzenia i fobie, o których wspomniał wykładowca. Od strony ekonomicznej to też musi kosztować więcej (dwie szybkie insuliny okołoposiłkowe + mieszanka z NPH na noc) w skojarzonym leczeniu np. z dwoma lekami doustnymi: metforminą i akarbozą. Paski do glukometru, igły do wstrzykiwaczy, glukoza do niedocukrzeń, paski do moczu, najczęściej konieczność suplementacji potasu i magnezu. W najuboższym wariancie w oparciu o klasyczne ludzkie insuliny musi to kosztować w skali miesiąca ok. 150 zł (mimo poprawy refundacji insulin np. Lilly od września) 2012 roku. Jeżeli ktoś chciałby szczegółowego rozliczenia w tej mierze w oparciu o wrześniową listę refundacyjną, to chętnie służę. Chory taki zażywa kilka innych leków, od których trudno byłoby odstąpić. Zmierzam w kierunku zespołu deprywacji potrzeb leczniczych ubogiego Kowalskiego (rencista), z przyczyn ekonomicznych staje się on - non compliance. Wreszcie częstość wizyt specjalistycznych w zakresie diabetologii ambulatoryjnej. Zbyt długie terminy, zbyt krótki czas na chorego, brak współpracy ze stowarzyszeniami pozarządowymi mającymi w statucie pomoc chorym z powodu schorzeń cywilizacyjnych w zakresie ustawienia obligatoryjnej szkoły cukrzycowej. To jest jakaś kwadratura koła. Diabetologia w Polsce  uprawiania jest jakby dwutorowo: z jednej strony ekwilibrystyka i ornamentyka słowna, wielce interesowne popisy z zastosowaniem dowolnie dobieranego szumu informatycznego, w szczególności wokół modnych innowacyjnych bardzo drogich leków, co do których mamy poparte doświadczeniem przekonanie, że nie są żadną rewelacją, wbrew temu jak opiniują entuzjaści. Z drugiej codzienna benedyktyńska praca z chorymi, w ciszy i znoju, bez jazgotu, przy opuszczonej kurtynie, z której wyziera cała ludzka bieda, bezradność, ograniczenia, niezaradność, niski poziom życia itd. My lekarze praktycy, na co dzień zmagający się z ograniczeniami, musimy chorego wypuścić z gabinetu, już po symulacji iniekcji, nakłuciu skóry, co dzieje się bardzo szybko i nie ma czasu na może potrzebne deliberacje z chorym, czy tak czy nie. Zaufanie do zespołu leczącego i lekarza specjalisty w szczególności pozwala chodzić na skróty, inaczej nie osiągalibyśmy żadnych celów leczniczych, ani tych doraźnych, tym bardziej odległych. Można rozwinąć wiele innych uwag na temat adekwatności i celowości insulinowania chorych z typem 2 choroby cukrzycowej w Polsce. Jesteśmy wdzięczni wykładowcy za posiane biblijne ziarno, jako zaczyn do dyskusji wokół kondycji polskiej diabetologii w tzw. specjalistce ambulatoryjnej.