PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Inkretynomimetyki nie są w Polsce szerzej stosowane, a każda próba ich wdrożenia w praktyce diabetologicznej rozbija się o: bardzo wysoką cenę (koszt terapii analogami GLP-1 to 400-600 zł/miesiąc, a inhibitorami DPP-4 nieco mniej 200-400 zł/miesiąc) w wyniku braku refundacji, konieczność iniekcji podskórnych analogów GLP-1 tak jak insuliny i nieprzewidywalnych, przykrych efektach ubocznych o obrazie ostrej dyspepsji, częstszych infekcjach dróg oddechowych i nieznanym odległym profilu bezpieczeństwa.

Nie podzielam opinii entuzjastów, którzy upatrują ich zastosowanie głównie u ludzi otyłych bez cukrzycy, jako anorektyków, a zatem w prewencji pierwotnej cukrzycy typu 2. To droga do nikąd, bowiem nie dotyczy istoty problemu schorzeń metabolicznych o wywodzie cywilizacyjnym, lecz stanowi próbę znalezienia remedium, swoistego panaceum na te wszystkie niekorzystne trendy metaboliczne, jako skutku złego stylu życia. To swoiste przyznanie się do klęski, bowiem mimo 11 grup leków przeciwcukrzycowych stosowanych w zespole metabolicznym z cukrzycą, odległe wyniki leczenia z zastosowaniem drogich leków (analogów GLP-1 i inhibitorów DPP-4) wcale nie ulegają polepszeniu. W mojej praktyce diabetologicznej z zastosowaniem tych leków od kilku lat nie mogę tego potwierdzić. Ich korzystny wpływ na homeostazę glukozy nie przekłada się na zmniejszenie umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych. To zmusza do zastanowienia się: jakie dodatkowe korzyści przyniosły aktualnie forsowane przez osoby opiniotwórcze w diabetologii analogi inkretynowe i gliptyny?  Wiadomo jak działają poprzez zależny od glikemii efekt betacytotropowy, inne działania plejotropowe mimo ich udowodnienia w eksperymencie nie można brać poważnie w odniesieniu do człowieka. To zabiegi marketingowe, już to przerabialiśmy, chociażby w odniesieniu do glitazonów. Nic nie wiemy o odległym wpływie takiego leczenia na zachowanie sprawności i rezerwy wydzielniczej aparatu wyspowego. Wbrew opiniom o ich przełomowym znaczeniu w leczeniu cukrzycy typu 2, można śmiało już dzisiaj powiedzieć, że inkretynomimetyki mają ograniczoną skuteczność, część z nich ma przykre działania niepożądane, niekorzystny sposób podawania analogów, nieznany odległy profil bezpieczeństwa. Co więcej, okazuje się, że niepożądane skutki ich działania są osobniczo zmienne. Oznacza to narażenie chorego na duży wydatek bez gwarancji, że kuracja powiedzie się albo, że nie będzie przerwana. Wykreowano w Polsce pretensjonalny i niczym nieumotywowany model rozpowszechniania pseudo postępu w diabetologii polegający na płatnym reglamentowaniu wiedzy o nowych lekach znajdujących się albo w zaawansowanym stadium badań naukowych, albo niedawno wprowadzonych do lecznictwa, bez stosownego okresu czasu koniecznego do ich właściwego usytuowania w leczeniu przeciwcukrzycowym i poznania odległych niepożądanych skutków ich działania. Apeluję do osób opiniotwórczych w diabetologii w Polsce, aby zachowały większą roztropność i powściągliwość w entuzjastycznym opiniowaniu o przydatności leków inkretynowych w ogólności (zarówno analogów jak i gliptyn) do osiągania celów leczniczych u naszych podopiecznych. Wykreowany przez nich punkt ciężkości naszych działań w procedurach stricte lekowych usuwa w cień metody prewencji i leczenia pozafarmakologicznego, które z punktu widzenia chorych i ich interesu są najważniejsze. Techno-medyczny paradygmat postępowania oparty na algorytmach lekowych wykorzystujących w leczeniu skojarzonym rzekomo addycyjny efekt pożądany dla chorego, w obliczu polipragmazji opartej na takim myśleniu, nie znajduje uzasadnienia w spostrzeganiu efektów leczenia dnia codziennego, ale także w zestawieniach opartych na IBM np. w przeglądach Cohrane Collaboration w moim odczuciu też nie dostarcza wysokiej jakości dowodów opartych o szczegółowe raporty oraz wykresy typu forest plot. Można łatwo zestawiać leki o różnych mechanizmach działania wykorzystując ich synergistyczny korzystny w organizmie chorego efekt końcowy w odniesieniu do cukrzycy. Wszakże każdy lekarz wie, że powyżej 60 roku życia, chory przeważnie jest wielowątkowo chory, ma nie tylko cukrzycę i stosowanie równocześnie 4-6 leków w terapii u tego samego podopiecznego wiąże się z wysokim ryzykiem działań toksycznych. Pomimo algorytmów lekowych rekomendowanych przez PSD w mojej kalkulacji wskaźników koszt - skuteczność, skuteczność - ryzyko, jestem zmuszony stosować własne sprawdzone zasady stosowania leków przeciwcukrzycowych z uwzględnieniem terapii innych specjalistów i prostych, ale konsekwentnych metod pozafarmakologicznych, aby nie szkodzić choremu. Odnoszę wrażenie, że często chodzimy na skróty, ordynujemy leczenie farmakologiczne, bowiem nie dysponujemy czasem ani zespołem do właściwego usytuowania chorego w tej złożonej terapii. Nie artykułujemy wobec nich konkretnych celów leczniczych i nie stawiamy im obligatoryjnych wymagań. Taki redukcyjny paradygmat w podejściu do chorego stawia nas z góry w gorszej pozycji i nie daje szans na partnerski dialog leczniczy z całą grupą wsparcia dla chorego.