PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Prezes PTD prof. L. Czupryniak omówił w swoim wykładzie przypadek kobiety w ostrym stanie jak się później okazało kamicy żółciowej przewodowej z zespołem brzusznym i burzliwymi objawami ostrej dyspepsji. Wymiotowała, nie jadła kilka dni, wiadomo ketoza w wyniku lipolizy. Po kilku dniach profil i OGTT (dosutny test tolerancji glukozy), na tej podstawie niefortunnie sformułowana pod adresem chorej opinię: „ ma pani cukrzycę” (jeden wynik dokładnie 11,0 mmol/l). Gdyby na diabetologii amputowali nogi, pewnie kobieta nie wybroniłaby się – powiada prezes. Opowiedział dowcip Mleczki (określony rysunkowy anturaż) – „jak to dobrze, że zachorowała pani na moja ulubiona chorobę”. Chora trafia do ośrodka prezesa PTD, ze łzami w oczach wypiera się oskarżeń o cukrzycę i żąda weryfikacji, co zostaje potwierdzone, że rzeczywiście jej nie ma. Omawiał to w kontekście tematu: czy wysokie cukry zawsze oznaczają cukrzycę? w ramach VI Kongresu Diabetologii po Dyplomie w marcu 2012 r. Powiada tak, ktoś pomyśli, że nabijam się z kolegów z innego podłódzkiego ośrodka diabetologicznego, sam przecież też popełniam błędy, (co za szlachetność), tylko się nimi nie chwalę. Przemilczał wariant, że tak jak osoba otyła może zapaść na typ 1 cukrzycy, tak w tym przypadku w najbliższej przyszłości może ujawnić się u chorej cukrzyca typu 2. Bowiem zinterpretowane przez prof. Czupryniaka zaburzenia gospodarki węglowodanowej jako ostre, mogą przepowiadać równie dobrze taką możliwość w przyszłości. Jatrogenny uraz psychiczny (o ile w ogóle tak można powiedzieć) jaki doznała chora, paradoksalnie przyczynił się do zwrócenia jej uwagi, że zagrożenie cukrzycą wymaga późniejszej weryfikacji w standardowych warunkach wykonywania OGTT. W swoim wykładzie prezes PTD pominął inne istotne ostre przyczyny dla których nie należy hiperglikemii uznać za cukrzycę tj.  ostre endokrynopatie także jatrogenne, gdzie zaburzenie metabolizmu węglowodanów nieraz w stopniu borderline cases, uznawane są za cukrzycę typu 3. Tymczasem jest to najczęściej przemijająca nietolerancja ww. ustępująca po zaleczeniu endokrynopatii (tyreotoksykoza, zespół Cushinga, jatrogenna niedoczynność z następową nadczynnością gruczołu tarczowego często powodowana banalną przyczyną – zbyt długich odstępów czasu pomiędzy wizytami u specjalisty).

Miałbym wiele pytań do imperatywnych konkluzji prezesa dotyczących innych wątków jego wystąpienia, a także treści i ilustracji jego wykładów w innych miejscach dla przykładu w Gdańsku na zjeździe neurologów. Ilustrował swój wywód przypadkiem owrzodzenia w przebiegu stopy cukrzycowej, co widać jak na dłoni, nie powinno się było wydarzyć. W ośrodku prowadzonym pod jego okiem, w specjalistce ambulatoryjnej przyklinicznej, „zespół śmierdzących nóg” prawdopodobnie nadal pozostaje tematem tabu. Uprzejmie informuję pana prezesa, że w Łodzi na ul. Lutomierskiej funkcjonuje od dawna „Centrum Stopy” – ze specjalistyczną pielęgnacją stóp, leczenia ran i owrzodzeń. Centrum posiada najnowocześniejszy sprzęt do opracowania skóry stóp i paznokci – profesjonalne frezarki podologiczne. Prowadzi sprzedaż profesjonalnych środków do stóp, ortez, wkładek do butów i innych produktów do wspomagania leczenia i pielęgnacji. Gdy w wyniku polineuropatii obwodowej siada mechanika stopy i chory nabywa nadmierne rogowacenie ewoluujące w kierunku modzeli w punktach podparcia na podeszwowej stronie stóp, to powinny być odpowiednio wcześnie wdrażane procedury poprawienia rozkładu ciężaru na stopy. Postępowanie prewencyjne m. innymi polegające na stosowaniu pilników, tarek, frezarek, maści z zawartością 30% mocznika, 10% kwasem salicylowym, wkładek itd. jest niezbędne. Chory taki zazwyczaj ma lipomatozę trzew, co uniemożliwia mu oglądanie i zabiegi na własnych stopach. Zatem obecność w zespole pedikiurzystki zajmującej się stopą cukrzycową na tym szczeblu nie powinno być pominięte. Z chwilą, kiedy na skutek niedokrwienia tkanek miękkich pomiędzy modzelem a okostną np. główki V kości śródstopia dochodzi do pęknięcia i owrzodzenia neuropatycznego jest już za późno na wygojenie kraterowatego ubytku z modzelową kalderą na obwodzie. Wbrew opinii prezesa prof. L. Czupryniaka, że to się po pewnym czasie uda wygoić. Nie ma monotematycznych owrzodzeń neuropatycznych, zazwyczaj na to nakłada się mniejszy lub większy stopień niedokrwienia stóp, zatem pogratulować optymizmu.  Często w Polsce bywa, że rutynowo podczas wizyty diabetologicznej nóg się nie bada, a powinno. Zaniechanie, skutkuje tym, co prezes zademonstrował. Gdyby na poziomie ambulatoryjnym postępowano prawidłowo nigdy by do tego nie doszło.

Zaciekawiło mnie eklektyczne zestawienie leków do łagodzenia i uśmierzania dolegliwości związanych z neuropatią kończyn dolnych, aż 11-cie. Żaden z tych leków nie spełnia wymogów leczenia przyczynowego, bo takich nie znamy. Wbrew temu, co czytamy w reklamowych folderach i jak opiniują lekarze kwas ά-liponowy nie jest lekiem przyczynowym, a nowoczesne objawowe leki przeciwpadaczkowe (pregabalina czy gabapentyna) nie są zarejestrowane z tych wskazań, zatem chory w aptece płaci 100% ceny leku. Dawki pro die, są duże przez odpowiednio długi czas, zatem leczenie często musi być przerwane z innych przyczyn niż lekarskie. Często z tych drogich leków musimy rezygnować, ponieważ per se mogą działać prodiabetycznie i destabilizująco.