PRYWATNY GABINET LEKARSKI

W kryteriach zespołu metabolicznego (to eklektyczny zespół kliniczny skrojony dla polepszenia naszej lekarskiej skuteczności) mamy obniżony HDL (cholesterol wysokiej gęstości – tzw. „dobry cholesterol” i znacznie podwyższone TG (trójglicerydy), adekwatnie do stopnia insulinooporności.

LDL nie jest brany pod uwagę, mimo, że kontekstowo jest uznanym czynnikiem chorób sercowo-naczyniowych. LDL w większości jest wartością wyliczaną w laboratorium i musi być oceniany na tle   całego lipidogramu. HDL i TG są oznaczane w surowicy krwi, ze względu na zmienność TG po 16 godzinnym niejedzeniu. LDL – solo, nie jest uznanym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych na podłożu aterogennym. Bardziej jest istotny stosunek TC/HDL niż sam LDL, bo tak są ustawione punkty odcięcia w badaniach. Nie znam wiarygodnych metaanaliz dotyczących ryzyka z samego LDL. Kryteria zespołu metabolicznego (ZM), jako pewnego mikstu klinicznego są bardzo uproszczone w porównaniu z dawnymi. Dodam, że proste wskaźniki antropometryczne BMI czy W/HR wysoce korelują z wzrostem cholesterolu całkowitego w ZM. W cukrzycy niewyrównanej wzrastają przede wszystkim TG – co odpowiada stopniu niewyrównania cukrzycy. Wyrównanie glikemii prawie zawsze powoduje spadek TG i często pozostałych frakcji. Tam gdzie mam selektywnie wyższy CT podejrzewam przyczynę wtórną np. niedoczynność tarczycy, zażywane leki, zmiany wsteczne i zapalne w wątrobie innego pochodzenia niż stłuszczenie cukrzycowe. Lipidogram zawsze oceniam kontekstowo: FO (fundus oculi), EKG, tętnice udowe wspólne – zmiany w nich wyprzedzają często zmiany w tętnicach szyjnych w odcinku zewnątrzczaszkowym, a objaw „piasku na dnie strumienia” łatwo przesiać palpacyjnie. Ważne jest co chory przed oznaczeniem lipidogramu jadł poprzedniego dnia, co dramatycznie wpływa na stężenie TG, zwłaszcza gdy kolacja była zakrapiana, na TC i HDL nie ma to żadnego wpływu. LDL nie jest oznaczany bezpośrednio, stanowi kompilację z wzoru Friedewalda. Statyny nie działają selektywnie pomijając plejotropię, obniżają CT, ale także HDL, często tak jest, że obniżenie TC nie zrównoważy obniżenia HDL, jeżeli chcieć spojrzeć od strony lipidogramu. Wszakże nie leczymy wyniku, lecz pacjenta, konieczne jest zatem uwzględnienie osobniczej zmienność poziomu lipidów, co występuje w wynikach tego samego pacjenta w kolejnych trzech oznaczeniach, w krótkim przedziale czasu. Taką zmienność wykazuje 35% populacji europejskiej. Jeżeli weźmiemy pod uwagę najlepszy wynik lipidogramu to spada liczba wskazań do leczenia statynami o 1/3. Jeżeli chcieć na to spojrzeć od strony farmakoekonomicznej to mamy różne „kwiatki”. Roswera (rosuwastatyna) jest refundowana do 30%, ale tylko dla chorych z lipidogramem aterogennym i hipercholeterolemią rodzinną, gdy nie pomaga dieta. U chorych po pierwszym zdarzeniu sercowo–naczyniowym (zawał, udar) już nie jest refundowana i chory ponosi koszt leczenia tą najnowszą statyną. Atorwastatyna ma w charakterystyce produktu leczniczego (ChPL) zapisane wskazanie do prewencji zdarzeń serowo–naczyniowych, co w NFZ jest rozumiane jako ochronę pacjenta z obciążonym wywiadem osobniczym przed wystąpieniem pierwszego zawału bądź udaru. O prewencji wtórnej nie ma tu mowy, a przecież w każdej ambulatoryjnej historii choroby pacjenta odnotowujemy, że chory jest po zawale, czy udarze. Dla potrzeb refundacji hiperlipidemię mieszaną, lub wysoki poziom CT w wywiadzie odnotowuję każdemu choremu, który tego leczenia potrzebuje. Powikłania miażdżycy nie mają dla NFZ żadnego znaczenia. Można rzec, za nieodżałowanym bardem Czesławem Niemenem „dziwny jest ten świat”. W charakterystyce produktu leczniczego (ChPL) (http://leki.urpl.gov.pl) dla atorwastatyny, czytamy: w celu obniżenia podwyższonego poziomu cholesterolu całkowitego, u dorosłych i dzieci od 10 rż. z hipercholesterolemią pierwotną lub z hiperlipidemią mieszaną w przypadku, gdy stosowanie diety i innych niefarmakologicznych metod leczenia nie jest wystarczająco skuteczne. Najogólniej rzecz biorąc statyny zarejestrowane są do leczenia hiperlipidemii oraz do prewencji pierwotnej, nie ma mowy o prewencji wtórnej, więc pozostaje dylemat czy dla dobra chorego utajnić ostry epizod, czy „leczyć tylko lipidogram” wpisując hiperlipidemię mieszaną, bo kontroler nie będzie dociekał z „suwmiarką”. Wedle obowiązującego prawa o refundacji leków z funduszów publicznych, jeżeli ktoś jest po udarze niedokrwiennym a lipidogram oraz tętnice zewnątrzczaszkowe są w normie, to statyny musi kupować na 100% ceny leku. Ma pecha taki chory, bo powinien być bardziej chory niż jest. Nieubłagana logika jest taka, większość osób po zawale i udarze przechodzi przymusowo na rentę chorobową, (chociaż tak wcale nie powinno być), zatem przestają pracować na składki. Po co dopłacać do „bezproduktywnych darmozjadów”, tak można wywieść z tych prawnych konstrukcji. Po co drzeć szaty o eutanazję w tym arcykatolickim kraju, kiedy bierną lekarze są obowiązani uprawiać w majestacie prawa o refundacji leków ze środków publicznych.