Jak opiniują koryfeusze medycyny – czyli błędne drabiny terapeutyczne

Drabina terapeutyczna usytuowuje insulinę na końcu, po wyczerpaniu innych metod i leków, kiedy cele leczenia nie są osiągane. Takie doktrynalne podejście w standardach jest anachroniczne i nie wytrzymuje próby czasu. Właśnie tego czasu w większości przypadków już nie ma.

Chory nie dysponuje już przy pierwszym wejściu do gabinetu żadną rezerwą wydzielniczą aparatu wyspowego, jego wydolność i sprawność w utrzymaniu homeostazy metabolicznej jest zerowa. W mojej prezentacji na tej stronie umieściłem insulinę jako lek pierwszego rzutu (na żółto, ze znakiem zapytania?), co wynika z doświadczenia klinicznego. Polski pacjent ma rozpoznawaną chorobę cukrzycową o wiele za późno. Zegar odmierzający czas wystąpienia komplikacji sercowo–naczyniowych czyni to znacznie wcześniej, zanim dojdzie do ujawnienia objawów cukrzycy, która przez kilka lat może przebiegać asymptomatycznie, albo dyskretnie, skąpo–objawowo. Kiedy choroba jest już rozpoznana po kilku latach, to ograniczamy się zazwyczaj do wyrównania glikemii. Nie ma kompleksowego podejścia z akcentem na metody pozafarmakologiczne odtłuszczania ciała na poziomie podstawowej opieki medycznej. Nie ma na to sił, środków i czasu. Zatem jest tak jak jest, „jaki jest koń każdy widzi”, jak sformułował definicję konia ks. Rostworowski. Po dalszych 2–3 latach chory trafia do diabetologa i nie trzeba być wytrawnym diagnostą, aby ocenić status quo chorego. Chory jest tak chory, że przekroczył punkt, od którego nie ma już odwrotu, jego aparat wyspowy jest już niewydolny i bez insuliny w leczeniu skojarzonym chory nie ma szans na wyrównanie i osiąganie odległych celów leczniczych. Przy niesprawnym i zbyt skromnym systemie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, kiedy częstość wizyt i ich jakość nie dają podstawy do polepszenia rokowania, wejście z insuliną u większości moich podopiecznych już na pierwszej wizycie jest niezbędne. Co więcej, stanowi conditio sine qua non polepszenia dramatycznie złej sytuacji klinicznej chorego. Celem leczenia jest zmniejszenie zagrożenia powikłaniami, w szczególności w obrębie układu sercowo–naczyniowego. Powikłania te „zabijają” 75% chorych na cukrzycę. Lecząc intensywnie, stwarzamy choremu większe szanse na uniknięcie przedwczesnej śmierci z powodu udaru, zawału czy amputacji. Nie mamy już czasu. Leczyć intensywnie to znaczy uprawiać totalna medycynę: zmieniać preferencje żywieniowe, angażować rodzinę do zmiany alimentacji i codziennego leczniczego treningu mięśniowego jako grupę wsparcia, przerwać szkodzenie sobie (papierosy, alkohol), nauczyć wyciągania wniosków akomodacyjnych w leczeniu na podstawie samokontroli, uczyć zachowań w sytuacjach krytycznych, ale także leczyć intensywnie farmakologicznie od chwili, kiedy chory do nas trafi. Musimy mieć świadomość, że on nie osiągał nigdy celów leczniczych, nawet tych doraźnych – wyrównania cukrzycy. Nie można już dalej zwlekać, upływające tygodnie i miesiące pogarszają rokowanie. Bez zastosowania insuliny nie udaje się przełamać insulinooporności, gluko- i lipotoksyczności. Później będzie już za późno. Każdy następny dzień to już dziś tylko troszeczkę dalej. Stratedzy i gremia opiniotwórcze od algorytmów, postępowania i standardów w diabetologii muszą mieć ostrzejsze spojrzenie na realia leczenia w naszym kraju. Kiedy chciałoby się przestrzegać tego, co piszą i opowiadają, to chorzy wprawdzie po jakimś czasie osiągają wyrównanie w chorobie, ale na powstrzymanie tych strasznych komplikacji jest już za późno. Po pewnym czasie kompleksowego leczenia zawsze równolegle z metodami pozafarmakologicznymi (po kilku – kilkunastu miesiącach) cukrzyca jest wyrównana i konieczna staje się próba planowego odstawienia insuliny. Okazuje się, że jest to możliwe u 38% chorych wtórnie insulinowanych (zależnie do tego jak chory i my przyłożyliśmy się do leczenia) i zakwalifikowanych jako przypadki wtórnej późnej nieskuteczności leków doustnych. Dzieje się tak pod warunkiem, że chorzy również zrobili to, co do nich należało: zmienili styl życia w każdym jego przejawie na prozdrowotny. Jak się to dzieje, że chory staje się „wtórnie nieinsulinozależny” mogę się tylko domyślać. Czy dochodzi do rewitalizacji wysp, usprawnienia efektu beta–cyto–tropowego, czy na drodze wielu innych mechanizmów? Prac w EBM z tego zakresu nie ma zbyt wiele, aby to udowodnić trzeba mieć warsztat oparty na technice klampu euglikemicznego, ale nie tylko. Dla chorego insulinowanie to wyrok i poczucie bycia gorszym i bardziej chorym. Każdy z nas, kiedy z uwagą przygląda się różnym standardom, chociażby tym publikowanym dorocznie przez PTD, wyczuwa intuicyjnie, że coś jest nie tak, że to nie ma przełożenia na codzienną praktykę. Implikacja jest taka, jak myślą chorzy. To nieodwołalny wyrok „raz insulina, zawsze insulina”, przy tym lęk i niepokój, także opór wobec takiej ordynacji, czemu lekarz w końcu ulega (wiele placówek nie jest technicznie i metodologicznie przygotowanych do wdrożenia insulinowania). Procedura jest czasochłonna, wymaga współdziałania zespołu, repetycji, symulacji, sprawdzania wszystkiego, nauczenia odruchowej reakcji na niepożądane skutki jej działania itd. Wyegzekwowanie tego nie jest łatwe, opiera się na szkoleniu, często osobistym przykładzie, wymaga czasu i zaangażowania zespołu na każdym szczeblu. Dalsze leczenie insuliną ma miejsce u tych osób na zasadzie włącz – wyłącz, w okolicznościach stanu zapalnego, infekcji, zakażenia. W moim pojęciu personalizacja leczenia na tym polega, aby wykorzystywać wszystkie możliwości do osiągania odległych celów leczniczych. Diabetolodzy opiniotwórczy z aktualnym prezesem PTD zapewne doskonale to rozumieją, ale ich postawa nie zawsze jest zdecydowana i aktywna. Wprowadzanie, jak sądzę w konwencji wodewilowej liberalnej zasady: „po pierwsze metformina, a później jak sobie chcecie” (prof. L.Czupryniak), fajne jest towarzysko. Dla chorego oznacza to błądzenie i utratę bezcennego czasu. Ćwiczone są tematy zastępcze np. z kolejnym króliczkiem z rękawa, jakim są od 10 lat leki inkretynowe. Chwalebne jest domaganie się ich, czy insulin analogowych na liście refundacyjnej. Kolejne euforie z powodu wejścia nowych generacji leków do kliniki już wielokrotnie przeżywałem, tak było z glinidami czy glitazonami. Okazywało się po pewnym czasie, że „góra zrodziła mysz”. Nie ma mowy o leczeniu przyczynowym lekami, to narzędzie konieczne i niezbędne dla wyhamowania postępu choroby i zwolnienia zakcelerowanego zagrożenia mikro i makroangiopatią. Czy lecząc czyrak ograniczymy się do pacykowania go środkami dezynfekcyjnymi? To trzeba przeciąć. W odniesieniu do leków inkretynowych już mamy tego obraz. Ich zarejestrowanie do stosowania we wszystkich możliwych konstelacjach z innymi lekami przeciwcukrzycowymi łącznie z insuliną, przemawia za wnioskiem, że wcale nie są tak rewelacyjne jak są reklamowane. Nie możemy nie myśleć w kategoriach koszt – skuteczność. Nie możemy nie myśleć o całej konfekcji lekowej, jaką pacjent bezkrytycznie zażywa codziennie od kilku specjalistów, którzy w dobrej wierze zapisują swoje leki nie troszcząc się i nie mediując z innymi specjalistami, jak zawrzeć kompromis, aby chory w wyniku tego leczenia nie był bardziej chory, jako przypadek toksykologiczny. Dlaczego w odniesieniu do wielu leków, które bezwstydnie firmy produkujące je nazywają przyczynowymi (weźmy taki kwas alfa–liponowy), nasi koryfeusze nie stawiają hipotez falsyfikacyjnych? Logicznie rzecz biorąc, takie tezy powinny być na porządku dziennym w medycynie klinicznej z zakresu farmakologii klinicznej, a tak nie jest. Dlaczego renomowane zakłady farmakologii klinicznej, chociażby z mojego podwórka, wielce zasłużonego dla diabetologii prof. J. Drzewoskiego, przez tak postawione pytania, nie eliminują tak wiele „śmieciowych” leków? Temat ten można pociągnąć dalej w kolejnych doniesieniach, o ile nie zostanie zignorowany, albo niedostrzeżony, jak to już wielokrotnie bywało. Prawdopodobnie będzie tak, jak w byłym ZSRR – homoseksualizm w sowietach „niet – to niet”. Problem nie istniał. Problem drogich leków, które nie działają weryfikują sami chorzy. My możemy jak dotychczas założyć, że nie ma wystarczających przesłanek opartych na metanalizach, aby takie hipotezy stawiać. Wszyscy już dookoła wiedzą, że metanalizy tak się maja do medycyny jak „metafizyka do fizyki”, a jednak to nabożeństwo nadal trwa. Śledząc DARE (The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness ), zestawiajmy to z metodologią, np. w The Cochrane Methodology Register. Okazuje się, że wiele badań klinicznych nie spełnia tych podstawowych wymogów. Nie podchodźmy proszę do tych wyników z takim nabożeństwem. Krytyczne myślenie jest naszym obowiązkiem. Narzędzie to tak wydawałoby się obiektywne, jest używane w celach marketingowych. Wszyscy walczą o wszystko na wielu frontach. To ma służyć nie bezkrytycznemu powielaniu błędnych paradygmatów w medycynie klinicznej, ale weryfikacji pod kątem ich przydatności w naszych realiach i populacji naszych podopiecznych. Wiele wpadek, coroczny blamaż z jakimiś wnioskami skrojonymi pod wyjściową hipotezę, nakazują każdemu krytycznie myślącemu lekarzowi podchodzić do tych rewelacji nieufnie i z dystansem.