PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Wprowadzenie do terapii analogów długo działających (detemir, glargine) jako alternatywy dla insuliny NPH nie doprowadziło do znaczącej poprawy kontroli glikemii, mierzonej odsetkiem HbA_1c, czy ilością komplikacji naczyniowych.

Faktem jest, że zastosowanie analogów długo działających ogranicza występowanie wczesnorannej hiperglikemii, chociaż u moich podopiecznych z typem 2 choroby cukrzycowej zjawisko brzasku nie występuje często. Analogi okołodobowe zmniejszyły liczbę łagodnych hipoglikemii występujących w porze nocnej. Z kolei przejście z wielokrotnych wstrzyknięć w systemie bolus/basal na leczenie pompą insulinową spowodowało obniżenie HbA_1c średnio o 1,5%. Planując odpowiednią zmianę prędkości wlewu podstawowego w drugiej części nocy podczas leczenia za pomocą pomp insulinowych, można uzyskać poprawę kontroli glikemii na czczo i unikać wczesnorannej hiperglikemii u dzieci z typem 1 choroby cukrzycowej. Z kolei częste epizody hipoglikemii u osób z cukrzycą typu 2, których wątroba jest z innych względów trwale uszkodzona, stanowią istotne wskazanie do leczenia pompami insulinowym. Niestety nie ma żadnej ulgi czy dopłaty dla osób dorosłych do tego typu leczenia. Okazało się, że w tych okolicznościach u osób leczonych ciągłymi podskórnymi wlewami insuliny zmniejszyła się ilość incydentów niedocukrzeń w czasie snu. W porze nocnej większa liczba niedocukrzeń ma miejsce, gdy podczas dnia występuje zwiększony, długotrwały wysiłek, a chory nie opanował własnego algorytmu dostosowania szybkości wlewu insuliny. U dzieci z typem 1 zwiększona liczba hipoglikemii występuje przy licznych dodatkowych bolusach korygujących glikemię, których wpływy nawarstwiają się na siebie.  W obu przypadkach prowadzenie powtarzanej edukacji jest warunkiem zmniejszenia ryzyka hipoglikemii. Wielu chorych z cukrzycą typu 1 źle ocenia liczbę wymienników węglowodanowych i nie bierze korekty ani na przedposiłkową glikemię, czy wielkość poposiłkowej aktywności mięśniowej. Chorzy z typem 2, pozostający na terapii techniką ponawianych iniekcji podskórnych insuliny, rzadko posługują się tablicami wymienników węglowodanowych. U większości nie ma takiej potrzeby. Ci, którzy mają wskazania do terapii pompowej i decydują się na nią, muszą przejść intensywne szkolenie w obliczaniu algorytmów szybkości podskórnego wlewu insuliny w poszczególnych fazach snu i czuwania, jak i w odniesieniu do bolusów prostych, jak i złożonych przedłużonych. Dawka wlewu podstawowego w okolicznościach rozpoczynania terapii pompowej stanowi 50% dotychczasowego zapotrzebowania dobowego. Dawki wlewu podstawowego jak i dawki podawane podczas bolusów posiłkowych, wbrew opinii moich podopiecznych muszą być planowane. Co więcej muszą być długotrwale przewidywalne, tak jak i fazy zwiększonego wysiłku mięśniowego. Tutaj w praktyce sprawdza się pojęcie i znaczenie dla medycyny praktycznej tzw. pamięci metabolicznej (Drzewoski i współpracownicy). Poza przypadkami idiopatycznej nieznanego pochodzenia tzw. cukrzycy chwiejnej typu 2 u dorosłych, gdzie zastosowanie terapii pompowej ma wyraźną przewagę nad techniką wielokrotnych iniekcji, w pozostałych przypadkach nie ma potwierdzenia przewagi tej formy ultranowoczesnej terapii. Nie ma danych potwierdzających, że postulowane w wielu pracach lepsze wyrównanie glikemii na terapii pompowej u cukrzyków z typem 2 choroby przekłada się na poprawienie odległych wyników leczenia. Uzyskiwana na ogół na terapii pompowej lepsza kontrola glikemii w porównaniu z wynikami leczenia za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć, słabo koresponduje z odległymi wynikami leczenia.  Bardzo wysokie koszty leczenia cukrzycy przy pomocy pomp insulinowych dla dorosłych z typem 2 są zaporą dla wprowadzania tej formy leczenia wszędzie tam gdzie ustalono, że przejście na tę formę insulinowania daje uzasadnioną nadzieję na polepszenie prognozy odległej, co do czasu przeżycia jak i opóźnienia komplikacji odległych.