PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Insulinoterapia pozostaje niezbędnym elementem leczenia pacjentów chorych na cukrzycę typu 2, jednak standardy i procedury jej wdrażania są znacznie opóźnione w stosunku do potrzeb chorego, z czym spotykam się na co dzień w swojej praktyce ambulatoryjnej. Według zaleceń PTD z 2011 roku włączanie insulinoterapii należy rozważyć na etapie wtórnej nieskuteczności leków doustnych w terapii skojarzonej. Również możliwość rozpoczęcia leczenia insuliną w momencie diagnozy choroby przy glikemii przekraczającej 300 mg% wydaje się być zawyżona. Istnieje szereg dowodów, że przy tak podniesionej poprzeczce znacznie wzrasta ryzyko sercowo-naczyniowe a znając polskie realia w dostępie do konsultacji specjalistycznej, gdzie od momentu skierowania do realizacji wizyty mija nieraz 3 do 6 miesięcy – to takie zalecenia i rekomendacje są chybione. Chory nie może i nie powinien tak długo czekać na decyzję o wdrożeniu insulinowania. Insulinoterapia skojarzona z lekami doustnymi u większości moich podopiecznych z cukrzycą typu 2 jest konieczną metodą obniżania glikemii i uzyskiwania prawidłowego wyrównania metabolicznego. Równolegle wdrażane postępowanie pozafarmakologiczne znacznie przyśpiesza osiąganiu celów leczniczych. U około 35% moich de novo insulinowanych podopiecznych z typem 2 choroby po pewnym czasie insulina w sposób przemyślany może być odstawiona. Po przełamaniu wielu niekorzystnych trendów metabolicznych i zrozumieniu przez chorego zasad samoleczenia w oparciu o samokontrolę, gdy nie ma przeciwwskazań do zastosowania doustnych leków przeciwcukrzycowych pacjent jakiś czas może funkcjonować bez insuliny, a jej stosowanie opiera się na zasadzie włącz - wyłącz np. w okolicznościach koincydencji ostrych stanów zapalnych, infekcji czy zakażeń. Można na to spojrzeć jeszcze z innej strony. Otóż skuteczna insulinoterapia hiperglikemii od początku diagnozy zmniejsza ryzyko mikro i makroangiopatii przy założeniu wszakże, że nie popełni się błędu tzw. neofity diabetologicznego, czyli zbyt szybkiego we wdrażaniu i zdecydowanie zawyżonego insulinowania. Prosty przykład jaki mam na podorędziu to przeinsulinowanie w warunkach ambulatoryjnych po wypisaniu pacjenta ze szpitala, gdzie zaordynowane dawki insuliny w okolicznościach powrotu chorego do normalnego funkcjonowania są zdecydowanie zawyżone i to generuje komplikacje. Mam spostrzeżenia także przeciwne. Oto chorzy wbrew ustawie o zawodzie lekarza nigdy nie byli prawidłowo zbadani, dla przykładu: nie określono im nawet BMI czy obwodu w talii a zimą chory nie sprawia wrażenia wychudzonego. Tacy chorzy krańcowo wyczerpani, z cukrzycą typu 1 lub agresywną postacią LADA lub po prostu z zespołem katabolicznym z innej przyczyny są emablowani nieskutecznymi lekami doustnymi, w tych okolicznościach przeciwwskazanymi. Tracą cenny czas, a decyzja diabetologa jest znacznie spóźniona, jeżeli chcieć na to spojrzeć od strony pamięci metabolicznej. Przypomina mi się odległy już w czasie kongres FDA w Reykjaviku (tempus fugit), gdzie zdenerwowany słynny diabetolog węgierskiego pochodzenia nie potrafił utrzymać na wodzy afektu i wykrzyczał do mikrofonu na sali wobec młodego sprawozdawcy: „oszczędzaj wyspy głupcze”. Absolutnie nie przekonują mnie argumenty przeciw insulinowaniu w typie 2, że akceleruje aterogenezę, spichrza tłuszcz itd. To jest do uniknięcia, jeżeli chory pozostaje z nami w kontakcie znacznie częstszym niż standardowa wizyta ( telefony, e-mail, komunikatory) a koncepcja ochronnego działania insuliny egzogennej na komórki β odpowiada moim długoletnim obserwacjom klinicznym. Cokolwiek złego powiedzielibyśmy o insulinowaniu w typie 2 choroby to średni poziom HbA1c z jakim trafiają do mnie chorzy wynosi >10%, ten fakt nakazuje mi natychmiastową zmianę algorytmu leczenia, a już po miesiącu chory czuje się znacznie lepiej. Poczucie chorego i jego koszmarne dolegliwości są ważną przesłanką w podejmowaniu decyzji o insulinowaniu: zerowa rezerwa wysiłkowa, wyczerpanie, demineralizacja i dehydratacja organizmu, nykturia, kurcze mięśni, astenizacja ustroju w całości. Nie możemy zgodzić się na paradygmat uprawiania diabetologii, kryjąc się za wątpliwej wartości algorytmami, standardami i rekomendacjami. Salus aegroti suprema lex esto.