Chętnie uzyskałbym Pańską opinię o moim przypadku, bo wydaje mi się, że jestem źle leczony i że trzeba w mojej terapii przedsięwziąć pilnie nowe, odmienne decyzje. Mam 55 lat, od dziecka walczę z otyłością, aktualnie przy 183 cm wzrostu, ważę 123,5 kg (BMI = 36,9). Na początku lat 90–tych wykryto u mnie nadciśnienie tętnicze, nieco później, w połowie lat 90–tych cukrzycę II typu. Kilka innych szczegółów o moim zdrowiu: EKG – rytm zatokowy miarowy 100/min, płasko–dodatnie załamki T w V4–V6. Rtg klatki piersiowej: pojedyncze zmiany okołooskrzelowe utrwalone, zmiany o charakterze zastoinowym w obu polach płucnych, sylwetka serca w całości powiększona. Aorta wydłużona, poszerzona, płasko ustawiona przepona. Zacienienie w prawym kącie przeponowo–sercowym, około 6 cm średnicy. W różnicowaniu sekwester płuca, torbiel? Opis KT: otorbiona przestrzeń płynowa o zawartości płynu średnio–białkowego (14 j.H.) o gładkich ostrych granicach. Obraz sugeruje prostą torbiel. KT po dwóch latach: status constans. Spirometria – VC 3,16, FVC 3,28, FEV1 2,92. USG jamy brzusznej – wątroba niepowiększona, wysokoechogeniczna, w płacie lewym wątroby niskoechowa, zmiana mogąca odpowiadać torbieli z gęstą zawartością o wymiarze 18 mm. Trzustka prawidłowej wielkości, jednorodna. Śledziona jednorodna, powiększona, o długości 13,5 cm. Echokardiografia – LK 48 mm, LP 43 mm, PK 30 mm, tylna ściana LK 13 mm, PMK 17 mm, szerokość Ao opuszka 41 mm, pierścień 28 mm. Stenoza aortalna łagodna. Okulista – angiopatia nadciśnieniowa II st. OP na godz. 8 ubytek nabłonka barwnikowego. Angiografia fluoresceinowa: OL we wszystkich fazach widoczna wzmożona fluorescencja tła naczyniówkowego. W fazie żylnej, w plamce i w obrębie arkady naczyniowej skroniowo–górnej widoczne drobne ogniska hyperfluorescencji, których obraz nie zmienia się w czasie. OP we wszystkich fazach widoczna wzmożona fluorescencja tła naczyniówkowego, plamka prawidłowa. Obraz OL odpowiada pojedynczym mikroaneuryzmatom i atrofii RPE okolicy plamki. Wynik OCT: OL nie stwierdza się obecności CNV. Zmiany przemawiają raczej za krwotokiem śródsiatkówkowym. Według innego okulisty to cukrzycowy obrzęk plamki oka lewego (DME), konieczne OCT spektralne (czekam na termin). Body pletyzmografia – w granicach normy. Ostatnie badanie krwi – LDL 138, sód 139, potas 4,3, mocznik 68,3, kreatynina 1,17, cholesterol całkowity 196, HDL 35,7, trójglicerydy 212, BNP 202, hemoglobina glikowana 8,3. Badanie moczu – w normie, białko i glukoza ujemne. Nie udało się wykonać angio TK tt. wieńcowych – za wysokie tętno (ok. 90, mimo podawania metocardu, betalocu, procoralanu i lokrenu). Aktualnie przyjmowane leki: Exforge 10/160 mg, nedal 5 mg, Zoxon 2 x 4 mg, furosemid 4 do 6 x 40 mg, Kalipoz prol. 2 x 750 mg, Lipanthyl supra 215 mg, Glucofage 3 x 1000 mg, od miesiąca Galvus 2 x 50 mg. Odstawiono: Glucobay 3 x 50 mg, Glibenese gits 10 mg, Glimehexal 2 x 4 mg). Wyrównanie cukrzycy jest słabe (w załączeniu tabelki i wykresy z pomiarami cukru na czczo za ostatnie lata), dołożenie do metforminy galvusa nieco sprawą poprawiło, lek jest jednak bardzo drogi. Czy nie czas na insulinę? Kilka razy brałem już okresowo insulinę (ostatnio kilka miesięcy temu humalog 50, 16j. i humalog 25, 10 j. Jej działanie nie było jednak powalające. Nie miewam nigdy hipoglikemii, cieszę się, gdy cukier na czczo oscyluje w okolicy 200, rzadko spada poniżej 200. W ciągu dnia jest podobnie: przed obiadem czasem spada do 150, 2 godziny po posiłku potrafi dojść do 250–300, czasami nawet więcej.
Bardzo puchną mi nogi od kolan w dół, mam mały problem z lewym okiem, na teście Amslera widać dwie szare plamy w pewnej odległości od centralnej plamki na godzinie 4. i 8., przeszkadzają w czytaniu jednoocznym. Nie mogą zrzucić nic z wagi, spać mogę tylko w pozycji siedzącej na fotelu, bo w pozycji leżącej budzę się często. Mam słabą wydolność, nogi męczą się przy dłuższym chodzeniu, mam zdrętwiałe podeszwy stóp z nadwrażliwością czuciową. Ostatnio konsultowałem się u neurologa, zapisał mi thiogammę 600 mg, vit. B1 Richter 2 x 50 mg oraz Asmag forte 2 x 34 mg – biorę od tygodnia, na razie bez widocznych zmian. Diabetolog, która mnie leczy cały czas twierdzi, że insulina nie jest dla mnie odpowiednia, bo jestem otyły i mogę od niej jeszcze przytyć. Doskonale rozumiem, że nie jest możliwe leczenie na odległość, mam zamiar właśnie zmienić diabetologa, chętnie jednak wysłuchałbym opinii o Pańskiej wizji mego dalszego leczenie, zwłaszcza na temat przejścia z leków na insulinę. Będę bardzo wdzięczny za pochylenie się nad moim przypadkiem i za uwagi.

Komentarz diabetologa

Proszę Pana: zespół metaboliczny w pańskiej sytuacji (to coś więcej niż cukrzyca) jest zastarzały, słabo kontrolowany i ujawniły się istotne komplikacje, jakie zawężają pańskie pole manewru i lekarzy. Sytuacja jest nagląca w takim stopniu, że w okresie najbliższych 6 miesięcy po wyrównaniu niewydolności krążenia, nadciśnienia i cukrzycy, powinno dojść do konfrontacji z bariatrą, celem zakwalifikowania Pana do jakiegoś zabiegu mniej (balonowanie żołądka, opaska) lub bardziej inwazyjnego (najlepiej chirurgicznego zespolenia z wyłączeniem antrum żołądka i XIIcy z trakcji pokarmowej). Na inne bardziej zachowawcze metody leczenia doprawdy nie ma już czasu. To prawdopodobnie stanowi ultima ratio czy ultimum refugium – ostatnie rozwiązanie, ostatnia ucieczka od katastrofy, tj. całkowitego załamania stanu zdrowia z zagrożeniem życia. Wynika to z faktu, iż współistniejące komplikacje o naturze sercowo–naczyniowej nie pozwolą Panu skutecznie odtłuścić ciało poprzez wywołanie długotrwałego ujemnego bilansu energetycznego. To jest absolutnie kluczowe i priorytetowe, w tym świetle ta cała cukrzyca z innymi objawami zespołu metabolicznego są wtórne i drugorzędne w stosunku do patologicznej otyłości. Być może próbował Pan wielokrotnie, tego nie wiem. Problem jest złożony i wielowątkowy, ale czasu na zachowawcze leczenie już niestety nie ma. Moi podopieczni o pańskim BMI, ale bez tych zaawansowanych wielowątkowych komplikacji, jadą do „Sofry” i wracają po 4 tygodniach bez 20 kg i to czasowo wystarczy, aby zyskać na czasie i zmobilizować organizm do dalszego odtłuszczania ciała w ramach samoleczenia i samokontroli. W okolicznościach, kiedy osiągają BMI w granicach <30kg/m² niewydolne serce samo zaczyna się konsolidować, z poszerzonego w wymiarze poprzecznym, staje się bardziej zwarte, co przekłada się na całkowite lub częściowe ustąpienie objawów niewydolności krążenia. Do oceny rezerwy wieńcowej oczywiście też dojść musi, z czego wyniknie wskazanie do by–pass (przęsłowanie okluzji przy pomocy autogennych pomostów z żyły odpiszczelowej) lub PCA tj. angioplastyki przezskórnej naczyń wieńcowych ze stentowaniem. W okolicznościach tak monstrualnej otyłości nieporozumieniem jest próba TMC koronarografii, musi dojść do klasycznej koronarografii w warunkach pracowni hemodynamicznej, gdzie ex tempore podejmuje się decyzję, co do sposobu udrożnienia okluzji grożącej zawałem serca o ile zostanie to zlokalizowane i potwierdzone. Ja osobiście mogę podjąć się wyrównać cukrzycę, niewydolność krążenia i nadciśnienie tętnicze krwi, pod warunkiem wszakże, że ma to posłużyć jedynie, jako faza przygotowawcza, do ww. zabiegów bariatrycznych, bowiem w tych okolicznościach uzyskany benefit w stanie zdrowia nie utrzyma się zbyt długo. Pozdrawiam i życzę odwagi w walce o przetrwanie.

Dr n.med. Zygmunt Trojanowski diabetolog i internista