PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Pan Adam ma 64 lata. Pół roku temu rozpoczął insulinoterapię po 6 latach stosowania doustnych leków przeciwcukrzycowych. Powodem zmiany leczenia były utrzymujące się hiperglikemie i wysoka wartość hemoglobiny glikowanej (HbA1c) – czynniki zwiększające ryzyko późnych powikłań – a więc niewyrównanie cukrzycy będące efektem nieskuteczności działania leków doustnych i wielu zaniedbań ze strony pacjenta, głównie niestosowania się do zaleceń żywieniowych (nadmierne ilości pożywienia o wysokiej kaloryczności) i brak jakiegokolwiek wysiłku fizycznego (w konsekwencji skutkujące dużą nadwagą). Pan Adam był bardzo zdziwiony, gdy stawiwszy się na wizytę kontrolną okazało się, iż wartość HbA1c jest tak wysoka (9%), mimo iż – jak powiedział w trakcie konsultacji lekarskiej – wyniki pomiarów na glukometrze w czasie, gdy je wykonywał (dość rzadko) wskazywały na prawidłowy poziom glukozy we krwi.

Proszę nie pytajcie nas, czy glikemia w danej chwili jest za wysoka czy za niska? Pojedynczy wynik, wyjęty z kontekstu obrazu klinicznego i bez określenia tzw. trendów nie ma znaczenia praktycznego. Nabiera on mocy decyzyjnej, gdy mamy np. co najmniej dwa punkty glikemii w odstępie dwóch godzin (to już pozwala wykreślić jakąś linię, wzrastającą lub malejącą). Wówczas kierunek zmian wyraźnie się zaznacza i kiedy zastanowimy się nad okolicznościami, na tle których doszło do destabilizacji, podejmujemy doraźne decyzje lecznicze. Na początku przeważa u Was myślenie, że wyrównane cukry to jakaś prosta równoległa do osi czasu. A tak nie jest – glikemia waha się cały czas i to z chwili na chwilę (glikemia w odstępie 2–3 minut różni się już o 20–25 mg/dl). Mówicie: to niemożliwe, pewnie glukometr jest zepsuty albo niedokładny. Bierzecie inny glukometr i wykonując równoległe oznaczenia porównujecie ich wskazania, jakby nie pomni, że mechanizmy działania glukometrów często oparte są na różnych metodach pomiaru, m.in. nie wszystkie przeliczają poziom glukozy do osocza itd. Wówczas czujecie się zagubieni i bezradni, tracicie zaufanie do siebie i nabieracie przekonania, że te różnice w pomiarach to wina glukometru. To błąd w myśleniu. Poprawność działania glukometru sprawdza się na podstawie pomiarów z płynu kontrolnego, który musi mieścić się w przedziale określonym na etui pasków indykatorowych.

Przejdźmy do określenia, jak wahają się poziomy glukozy u ludzi zdrowych, a jakie przedziały wahań glikemii uznajemy za dopuszczalne u osób z cukrzycą typu 2.

Nowoczesne glukometry mają funkcję uśredniania glikemii (7, 14 i 30 dni), co ułatwia przewidywanie, jaki będzie spodziewany odsetek hemoglobiny glikowanej HbA1c. Ten ostatni wskaźnik jest dobrym markerem stopnia wyrównania metabolicznego w cukrzycy, wykonywanym co 3–4 miesiące. Poniższa tabela przedstawia zależności między średnimi poziomami glukozy a HbA1c. Im więcej mamy pomiarów glikemii na dobę, tym dokładniej możemy przewidzieć stopień glikacji, a więc przypuszczalną wartość HbA1c.

średnia glikemia z miesiąca	szacunkowa wartość HbA1c
<100	< 6,5%
120	6,5 – 7,5%
140	7 – 7,5%
160	7,5 — 8%
>180	> 8,5%

Pan Adam sugerując się pojedynczymi wynikami oznaczeń poziomu glukozy we krwi zaniechał systematycznej kontroli i adekwatnych do wyników pomiarów reakcji (np. modyfikacja diety, korekty dawki insuliny, podjęcie wysiłku fizycznego), o czym świadczy wysoka wartość hemoglobiny glikowanej. Pamiętajmy, pojedynczy wynik, bez określenia tzw. trendów nie ma znaczenia praktycznego ani prognostycznego w odniesieniu do spodziewanej wartości HbA1c.

Lekarz zalecił panu Adamowi codzienne badanie cukromoczu z pierwszej porannej mikcji. Okazało się, że ilość glukozy w moczu sięgała 0,5%, oznacza to hiperglikemię w czasie snu nieco powyżej 200mg% przez co najmniej 2 godziny w czasie 6 godzinnego snu. Uzmysłowiło to choremu, że nie może jeść „crescendo” (wzrastająco) w drugiej połowie dnia, a wszelkie dojadanie i przegryzanie między posiłkami jest zakazane (arachidy, fistaszki, pop-corn itd.) Odkąd zaczął jeść 4 równoważne posiłki (bez poczucia sytości) z 4 godzinnymi przerwami bez jedzenia pomiędzy nimi i wychodzić o godz. 21°° na półgodzinny spacer z psem, szybko wyeliminował cukromocz, co oznacza, że jego nocne glikemie były stale poniżej 180mg%. Ta korekta była wystarczająca, dla obniżenia wskaźnika długodystansowego wyrównania cukrzycy HbA1c po następnych 4 miesiącach do wartości <7,5%.

dr n. med. Zygmunt Trojanowski diabetolog i internista