PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Dr Zygmunt Trojanowski i Współpracownicy z gabinetu konsultacyjnego PSD w Łodzi

Przypadek 1.

Aktywny zawodowo rzemieślnik l.40 palący tytoń, okresowo nadużywający alkoholu, po 2 incydentach ostrej niewydolności naczyń mózgu, z cukrzycą typu 2 od lat 7, zgłosił się z powodu objawów niewyrównania metabolicznego (średnia glikemia z 30 dni przedposiłkowa 140mg%, śr. poposiłkowe 270mg%). W chwili badania ciężar ciała=85kg, wzrost=165cm, obwód w talii>108cm. BMI=30,9kg/m², doraźna glikemia 195mg% po 3 godzinach od posiłku. RR 176/118mmHg, HR(tętno)=97/min. Cholesterol całkowity CT=270mg% (6,98mmol/l). Trójglicerydy TG=410mg% (4,6mmol/l). Oftalmoskopowo: objawy mikroangiopatii nadciśnieniowej I/II° i cukrzycowej prostej. W EKG i USG serca: cechy przerostu i przeciążenia lewej komory serca (LVH). Cechy krążenia hiperkinetycznego. Pobudzony psycho–ruchowo. Postawa roszczeniowa. Wydolny krążeniowo. Zawroty, tętniące bóle głowy i wymioty. Obecne wszystkie osiowe objawy hiperglikemii. Duże osłabienie, kurcze łydek. Na powiekach górnych obecne żółtaki. Na dolnym obrębie tęczówki białawy półksiężyc (arcus senilis). Język podsychający, obłożony nalotem, paradontoza i 2 zęby zgorzelinowe. Linijne, liczne poprzeczne blizny po samouszkodzeniach na przedramionach. Reakcja źrenic na światło prawidłowa. Próba Romberga –dodatnia, oczopląs, bez objawów ogniskowego uszkodzenia OUN. Objawy oponowe i Babińskiego ujemne. Objawy ścięgniste obustronnie symetrycznie osłabione. Wydolny krążeniowo, serce poszerzone w wymiarze poprzecznym, wzmożona akcentacja II tonu serca, tętno twarde wysokie. Blizna po cholecystectomii (operacyjne usunięcie pęcherzyka żółciowego). Wątroba umiarkowanie powiększona. Na podudziach żylaki i objawy przebytego zespołu zakrzepowego. Tętno na tętnicach grzbietowych stóp i piszczelowych tylnych symetrycznie osłabione.

Omówienie postępowania: pomimo wskazań chory nie wyraził zgody na hospitalizację w trybie pilnym. W warunkach gabinetu obniżono ciśnienie tętnicze krwi ( nitrogliceryna w spray, cordafen pod język, furosemid, środki sedatywne (zmniejszające napięcie emocjonalne).

Ponieważ chory otrzymywał doustne leki przeciwcukrzycowe w maksymalnych dawkach, wyszedł już przyuczony do intensywnej insulinoterapii. W okresie przełamywania insulinooporności, gluko i lipotoksyczności pozostawał w kontakcie terapeutycznym osobiście lub telefonicznie. Równolegle podjęto szkolenie z zakresu procedur odtłuszczania ciała, samokontroli i samoleczenia. Określono bliższe i dalsze cele lecznicze, zakres kompetencji i odpowiedzialności obu stron. Wyłoniono grupę wsparcia dla chorego z członków najbliższej rodziny. Warunkiem dalszego dialogu leczniczego było zaliczenie szkoły cukrzycowej, opanowanie sytuacji życiowo trudnych w zespole metabolicznym i w okolicznościach ubocznego efektu działania insuliny (ostre niewyrównanie hiperglikemiczne, niedocukrzenia). W następnych miesiącach chory systematycznie zmniejszał ciężar ciała poprzez zmianę nawyków żywieniowych (m.innymi rezygnacja z fast foodów), jednocześnie skutecznie zakończył kurację odwykową z powodu uzależnienia od nikotyny i alkoholu. Wyraźnie zwolnił tempo życia, wystawiono skierowanie do leczenia sanatoryjnego w ośrodku odtłuszczania ciała, cały czas stosowano leczenie przeciw–lękowe i przeciwdepresyjne. Po 8 miesiącach chory osiągnął bliższe cele lecznicze i okazało się, że w dalszym leczeniu wymagał już tylko jednej iniekcji insuliny/dobę. Wykonane w międzyczasie CT głowy wykazało rozlane zmiany zanikowe kory o typie multi–infarct (drobnych wieloogniskowych zmian niedokrwiennych), bez cech ogniska udarowego. Poddany rehabilitacji w zakresie układu podporowego ciała. Po zbadaniu przez orzecznika ZUS, udzielono choremu 6 miesięczne świadczenie rehabilitacyjne. Po tym czasie chory przystąpił do pracy zawodowej w pełnym zakresie, wszakże bez cech pracoholizmu jak w okresie zagrożenia życia. Praktyczne umiejętności w zakresie: diety, aktywności mięśniowej, rekreacji, prozdrowotnych zachowań, samokontroli i samoleczenia spowodowały trwałe polepszenie stanu zdrowia, bez recydywy ostrego niewyrównania w zespole metabolicznym i zagrażającego udaru mózgu. Aktualnie chory nadal pozostaje w okresowej (co 4 miesiące) kontroli specjalistycznej a zespół diabetologiczny pozostaje w kontakcie z jego lekarzem rodzinnym. Chory wyraźnie zmienił front, wziął ciężar leczenia i odpowiedzialności na siebie. Nauczył się żyć z cukrzycą

zepchniętą do formy bezobjawowej (HbA1c=6,9%, początkowo HbA1c=10,8%). O dalszym losie chorego zadecyduje jego determinacja i motywacja do utrzymania osiągniętych celów leczniczych w zespole metabolicznym. Aktualnie: BMI=28,2kg/m² a obwód w talii <100 cm. U chorego mamy do czynienia z cywilizacyjnym zespołem metabolicznym, gdzie cukrzyca jest jednym z wielu jego wykładników. Kompleksowe postępowanie pozafarmakologiczne w dalszym postępowaniu znacznie ograniczyło ilość stosowanych leków i jego ogólny stan zdrowia znacznie się poprawił.

Przypadek 2.

Chory lat 47, biznesmen, aktywny zawodowo, ciągle w rozjazdach. Nie pali papierosów, często „drinkuje” i wypija duże ilości piwa. Trafił do mnie bez skierowania, na podstawie strony internetowej (www.cukrzyca–terapia.pl). Otyłość brzuszna. BMI=33,4kg/m². Wskaźnik W/H >1,2. Tłuszczowa masa ciała FBM>27% (28,5kg). Nadciśnienie tętnicze krwi i hiperlipidemia akcelerująca miażdżycę w anamnezie i w wynikach badań laboratoryjnych. Mimo leczenia przeciw–miażdżycowego (maksymalne dawki leków), cholesterol CT=240mg% (6,21mmol/l), trójglicerydy TG=620mg% (7,0mmol/l). Gęstość i lepkość krwi znacznie zwiększone (natychmiastowy skrzep po nakłuciu opuszki palca). Incydenty zakrzepowe w przeszłości. Dwukrotnie napady dny moczanowej (stężenie kwasu moczowego we krwi UA=8,2mg% (488µmol/l). Maksymalne dawki 4 podstawowych leków przeciwcukrzycowych, sine efectum. Zastosowano natychmiast leczenie insuliną w monoterapii, a następnie z dodatkiem glimepirydu 6mg/d i akarbozy 300mg/d. Nietolerancja metforminy z powodu przechorowania WZW typu A. Po 6 miesiącach okazało się, że insulinę można odstawić bez utraty kontroli nad cukrzycą (po leczeniu odtłuszczającym w warunkach sanatoryjnych zmniejszył ciężar ciała o 18kg). Obecnie chory na diecie dr Ducana nadal chudnie, a leczenie farmakologiczne prawdopodobnie będzie mogło być odstawione całkowicie.

Mój komentarz:

Były różne próby przywracania prawidłowej sekrecji komórek beta w przebiegu cukrzycy typu 2. Moje doświadczenie kliniczne przemawia za koniecznością szybkiej substytucji ludzką insuliną w sposób z grubsza naśladujący funkcję aparatu wyspowego trzustki. W tym celu stosuję ultraszybkie analogi do posiłków i jeden bazalny bezszczytowy o 24 godzinnym działaniu, na noc. Przywrócenie równowagi biologicznej organizmu trwa kilka miesięcy, jednocześnie chory jest intensywnie detoksykowany, a równolegle wszystkie stosowne procedury postępowania pozafamarkologicznego są wdrażane w taki sposób, aby całkowicie trwale zmienić styl życia pacjenta. Nie zawsze się to udaje, nieraz zaburzenia i zmiany degeneracyjne są tak zaawansowane, że możliwość rewitalizacji wysp jest już niemożliwa. Mówimy wówczas za kolegami z niektórych europejskich szkół diabetologicznych, że chory minął w chorowaniu punkt, od którego nie ma już odwrotu. Kiedy chory z typem 2 do nas trafia, mimo starannej anamnezy, pomiaru peptydu C itd. nie wiemy, na jakim jest etapie. Chory taki ma zazwyczaj wielowątkowy wywód towarzyszących schorzeń i późnych komplikacji samej cukrzycy, że ostateczną odpowiedz (o możliwości przynajmniej częściowej restytucji wysp) uzyskujemy w wyniku szybko podjętego leczenia. Na inne próby nie ma już zazwyczaj czasu, bo stan pacjenta jest naglący i wymaga zdecydowanych działań. Podłączenie pompy insulinowej na kilka dni, do 2 tygodni jest jakąś alternatywą. Gorzej, gdy chory nie jest w stanie ponieść dość wysokich kosztów tego wielowątkowego leczenia. Pozostaje wówczas schemat 4x insulina ludzka bezpostaciowa na 30 minut przed posiłkami, oraz 1x na noc insulina ludzka niemieszankowa o przedłużonym działaniu, dla wyhamowania nocnej nadprodukcji glukozy (neoglukogenezy) przez wątrobę. Wymaga to wszakże odpowiedniego poziomu samokontroli i przestrzegania adekwatności między alimentacją i suplementacją insuliny w sposób regularny i przewidywalny. Nie zawsze chory jest w takiej dyspozycji ogólnej czy mentalnej (znaczne osłabienie wzroku, przytępienie słuchu, choroba Parkinsona, różnego typu zespoły psychoorganiczne itd.), aby podołać temu wyzwaniu. W wielu przypadkach jest to osoba samotna i nie może liczyć w tym dość złożonym leczeniu na wsparcie osób innych. Gorzej, jeżeli jest to osoba w średnim wieku, pracująca, mająca wskazania do leczenia insuliną i przeciwwskazania do doustnych leków przeciwcukrzycowych i mimo tych oczywistych wskazań i pogarszającej się sytuacji klinicznej nadal jest pod pręgierzem schematycznego myślenia lekarzy (rekomendacje i standardy postępowania) i nikt nie podejmuje próby radykalnej zmiany sposobu medykacji. Niech poniższy przykład chorego na cukrzycę typu 2 będzie ostrzeżeniem dla mniej doświadczonych lekarzy, że każdy choruje indywidualnie i najwyraźniej nie chce pasować do naszych wyuczonych schematów postępowania.

Przypadek 3.

Chora lat 49, urzędniczka, rodziła dwukrotnie siłami natury bez powikłań, leczona z powodu cukrzycy typu 2 od dwóch lat w sposób standardowy tj. dietą, aktywnością mięśniową, lekami doustnymi i uzupełniającymi z powodu schorzeń współistniejących. Od początku leczenia chora nadal czuła się źle, chudła, traciła siły. W narządzie rodnym bez zmian patologicznych, mammografia w normie. Wykonano inne badania wykluczające schorzenia nieuleczalne i pomimo konsultacji diabetologa, nadal zażywała leki, nie dające żadnego postępu w osiąganiu celów leczniczych.

Omówienie przypadku: Medycyna praktyczna nie jest jakąś wiedzą tajemną, ani ulotną. Chorą należało po prostu zbadać, zebrać starannie wywiad, aby podjąć właściwe decyzje lecznicze w odpowiednim czasie. Chora trafiła do mnie wyczerpana, na granicy totalnego załamania, odwodniona, patologicznie wychudzona z olbrzymim deficytem minerałów, mikroelementów, witamin, odbiałczona. Jak zwykle był to piątek około 19tej. Miała wskazania do natychmiastowej hospitalizacji ale nie chciała iść do szpitala, irracjonalnie bojąc się o utratę życia. Udało się ja wyrównać w warunkach leczenia domowego,ale z zaangażowaniem wielu osób (wkłucia dożylne, toczenie okołodobowe krystaloidów i koloidów, frakcjonowane dawki insuliny, odpowiednie posiłki). Następnie tak jak opisano powyżej 4+1 iniekcji podskórnej insuliny. Po trzech miesiącach chora pozostaje na 1 iniekcji analogu okołodobowego od 12 do 18j/d, przybrała na ciężarze ciała 3 kg. W czasie pierwszej wizyty BMI=18,9kg/m², RR zaledwie w granicach 100/60mmHg, miała stan podgorączkowy, ale nie infekcyjny. Miała nadcieplność wegetatywną z powodu nadczynności gruczołu tarczowego, krążenie było wyraźnie kiper–beta–adrenergiczne. Obwód szyi, co prawda nie był powiększony, ale nad rozpulchnionymi płatami tarczycy był wyraźny szmer naczyniowy. Wdrożono, zatem równolegle typowe leczenie przeciwtarczycowe. Na konsultację tyreologa i wykonanie stosownych badań nie było już czasu. Ex post, wykonane badania potwierdziły diagnozę (TSH<0,01). Był to Graves–Basedow, ale współistniejące objawy niewyrównanej cukrzycy zamaskowały obraz tej choroby. Przypadki takie nie są wcale odosobnione. Oto astmatyk zażywa lub inhaluje sterydy ze wskazań pulmonologicznych w okresie zaostrzenia infekcyjnego, ale leczący specjaliści nie konsultują tego chorego wspólnie. W rezultacie chory ląduje w szpitalu w stanie przedśpiączkowym. Mniej drastycznie, ale wybitnie destabilizująco wpływają na cukrzycę dostawowe iniekcje preparatów sterydowych w mega dawkach, aplikowane przez ortopedów czy reumatologów. A przecież istnieją alternatywne preparaty, są telefony, można konsyliacyjnie doraźnie zmodyfikować leczenie cukrzycy, aby chory na tym nie ucierpiał. Piszę o tym z pewnym rozgoryczeniem, bowiem spostrzegam od wielu lat, że tak zwana medycyna konsultacyjna upada z roku na rok. Co więcej, leczący specjaliści nie mają rozeznania w całej medykacji farmakologicznej chorego i chętnie ordynują swoje leki specjalistyczne. Dochodzi do sytuacji, że chory mimo leczenia czuje się coraz gorzej. Nieraz przytomny lekarz rodzinny bierze to wszystko pod lupę i konstatuje, że to już nie jest leczenie, to przypadek toksykologiczny. Często zapominamy, że nasi podopieczni w podeszłym wieku chętnie łykają wszystkie zaordynowane leki, ale nie czują pragnienia. Nie detoksykują się w sposób naturalny a dawki leków pozostają drastycznie w niezgodzie z zasadami postępowania geriatrycznego.