Cukromocz nocny i inne problemy na podstawie bieżącej praktyki diabetologicznej

Wielkość cukromoczu nocnego w rękach doświadczonego lekarza nabiera dużej wartości w korekcie leczenia zespołu metabolicznego z cukrzycą. Mianowicie, poziomy cukrów we krwi (glikemie) monitorujemy w ciągu dnia czuwania, w nocy przeważnie śpimy. Mocz non stop spływa do pęcherza moczowego, tak długo jak żyjemy. Nocne epizody cukromoczu, kiedy glukoza „przelewa się z krwi do moczu” zaistnieją zawsze wówczas, jeżeli glikemie przekraczają górny poziom tej tamy (180mg%, 10mmol/l), powyżej której nerki nie są w stanie konserwować, tj.wchłaniać zwrotnie glukozy. Zatem wielkość cukromoczu z pierwszego siusiania z nocy wyrażona w procentach dobrze odzwierciedla, jaka była nocna średnia glikemia. Można mieć glikemie dzienne nieźle wyrównane (100–140mg%; 5,6–7,8mmol/l), ale nocne przecukrzenia wynikające z neoglukogenezy (wątrobowej nadprodukcji glukozy w nocy ze źródeł pozawęglowodanowych), już to na skutek nocnego deficytu insuliny (efekt pierwszego przejścia), albo asymetrii w jedzeniu posiłków dziennych lub depresyjnej bulimii nocnej, mogą być o cały rząd wielkości wyżej tj. (200–240mg%; 11,1–13,3mmol/l). To jest jedna z ważkich przyczyn, acz nie jedyna, dla której HbA1c nie koresponduje z dziennymi poziomami cukru we krwi (glikemiami). W tych okolicznościach zapisuję choremu paski do moczu na zawartość glukozy i acetonu tzw. Ketodiastix, za receptą z literką P od 8 do 10zł (50szt.).

Jest to także ważki moment dyscyplinujący, mój podopieczny celem zlikwidowania nocnego cukromoczu musi, między innymi, zmienić kilka rzeczy w swoich preferencjach i zwyczajach podniebiennych, oraz zaaranżować inne procedury "ścinania nocnej hiperglikemii". Zgłębianie natury tych problemów generuje nowe koodeterminanty uwarunkowania tego samego problemu. Proszę się nie martwcie się, wszystko to jest dosyć proste. Musicie zrozumieć kilka rzeczy i postępować właściwie, wedle zasady „pomóż sobie sam to i medycyna też ci pomoże”.

Czy pojedynczy wynik oznaczenia poziomu glikemii tzw. losowy (przygodny) wynik w warunkach ambulatoryjnej wizyty diabetologicznej ma sens? Tak, oczywiście, ma. Chory nie może wejść do gabinetu, nie zbadany wstępnie (ciężar ciała, wzrost, RR, tętno, glikemia przygodna, obwód w talii). Ten losowy pojedynczy wynik cukru, po zadaniu choremu kilku kontekstowych pytań, ma dużą wartość diagnostyczną i prognostyczną, oczywiście dla doświadczonego lekarza. To pojedyncze badanie w okolicznościach wizyty diabetologicznej nabiera swojej wartości, powiedziałbym mocy dyskryminacyjnej pod warunkiem, że zostanie omówione z chorym z wnioskami na przyszłość.

Doświadczony lekarz spostrzega wszystkimi zmysłami, nawet powonieniem. Ja po kilkudziesięciu latach praktyki po intensywności zapachu amoniaku w moczu powstającym na skutek rozkładu bakteryjnego mocznika proporcjonalnie do zawartości w moczu pożywki, czyli glukozy, jestem w stanie dość precyzyjnie określić poziom glikemii. Oczywiście jest to możliwe, kiedy chory rozbiera się do zbadania i ma jakąś komponentę nietrzymania moczu, co w warunkach infekcji dolnego odcinka (wieloródka, gruczolak stercza) jest bardzo częste. Przysłowiowy węch dosłownie i w przenośni, czyli uczciwe, zgodne z zasadami sztuki zbadanie pacjenta to 3/4 sukcesu diagnostycznego, zaledwie 1/4 to tzw. wyniki badań dodatkowych i paraklinicznych. Często niestety następuje odwrócenie tej proporcji, czyli tzw. redukcjonizm  medyczny, kiedy lekarze nie badają swoich podopiecznych a pytają co zapisać, ale to już temat na zupełnie inne opowiadanie.

„Zespół cuchnących nóg” to tylko częściowa odpowiedź na pytanie, dlaczego lekarze nie badają nóg swoich podopiecznych, mimo, że są do tego zobligowani. Kiedyś, jako dziecko, do wizyty u lekarza musiałem się domyć i zmienić bieliznę. Powiedziałbym w ten sposób, szanujcie swoich lekarzy i ich współpracowników a zachowacie szacunek do samych siebie. Istnieją od tej zasady odstępstwa i my to rozumiemy (są owrzodzenia, pod opatrunkiem ropa, niedołężni staruszkowie o których nikt nie dba itd.). Generalnie wszakże zdecydowanie odmawiam badania dolnej części ciała, jeżeli chory był uprzedzony o tej konieczności, a mimo to nie przygotował się według zaleceń. Matka zawsze powtarzała mi: synku, jeżeli nie wiesz jak się zachować, to przynajmniej staraj się zachować przyzwoicie. Tak, tego minimum przyzwoitości domagamy się z Waszej strony nasi kochani pacjenci. My z kolei w pełni zdajemy sobie sprawę z naszego opiniotwórczego wizerunku i staramy się podołać wymogom zawodu. Naszą maksymą jest: medicuc odorans, elegans et ambi dexter, co oznacza, że lekarz ma być zadbany, pachnący i oburęczny (inteligencja). Weźcie sobie proszę to do serca, wówczas obie strony dialogu leczniczego sami zyskują w swoich oczach.

dr n. med. Zygmunt Trojanowski diabetolog i internista