Dr n. med. Zygmunt Trojanowski diabetolog

Na czczo, przed i 2 godziny po każdym posiłku (przy 4 posiłkach 8 pomiarów), po miesiącu półprofil dobowy glikemii, gdzie do powyższych dochodzi glikemia o 3-ciej nad ranem i następnego dnia na czczo, tj. 10 punktów glikemicznych w ciągu doby.

Jeśli między posiłkami jest więcej niż 4 godz. to występuje ryzyko spadku glikemii przed następnym posiłkiem u ludzi aktywnych i pracujących. Podstawowe wymogi bezpieczeństwa przy wdrażaniu insulinowania w typie 2 to zrozumienie i przestrzeganie przez chorego zasady adekwatności (odpowiedniej proporcji czasowej) pomiędzy jedzeniem a insulinowaniem. Dla wyrównania metabolicznego w chorobie konieczne jest przestrzeganie zasady powtarzalności, regularności i przewidywalności. Nasz organizm chce wiedzieć i zapamiętać, kiedy jest insulinowany i alimentowany (jedzenie). Powtarzalne glikemie na czczo poniżej 100 mg% upoważniają do zmniejszenia dawki wieczornej insuliny tzw. podkładowej (bazalnej) z dnia na dzień od 2 do 4 j. tak długo, aż znajdzie się ona nieco powyżej. Generalnie nie wolno manipulować dawkami insuliny zbyt szybko, zwiększać i zmniejszać skokowo, w gonitwie za docelowym przedziałem glikemii, określonym przez diabetologa (100-160mg%) czy 100-180mg% w wieku powyżej 70 roku życia. To wszystko wymaga czasu nieraz do 2 miesięcy, dla przełamania lipo i glukotoksyczności, wyrównania odwodnienia, uzupełnienie minerałów, zmniejszenia lepkości i gęstości krwi. Po tym czasie chorzy przeważnie klują się w palec 1-2x dziennie tylko dla upewnienie się, że jest dobrze. Nadal wykonują półprofile glikemii, ale rzadziej 1x na 2 miesiące. Równolegle, 1x w tygodniu upewniają się, czy nie ma glukozurii, tj. czy w nocy cukier nie „przelewał” się z krwi do moczu według wskazań innego paska indykatorowego, przeznaczonego do badania moczu (Ketodiastix) z pierwszego siusiania z nocy. To jest ważna informacja, że podczas snu nie dochodzi do nadmiernej nadprodukcji cukru przez wątrobę, przekładającej się na przekroczenie stężenia glukozy we krwi powyżej 180mg%. W początkowej fazie insulinowania lepiej jest nie doleczyć niż przeliczyć a chory powinien się zgłosić nie później niż po 3 tygodniach, pozostając w kontakcie telefonicznym z zespołem leczniczym wówczas, kiedy jest to uzasadnione brakiem postępu w osiąganiu wyrównania doraźnego. Oznacza to, że lekarz kalkulując dawki insuliny od początku kieruje się zasadą leczenia choroby, nie zaś wyrównywaniem glikemii. Jeżeli dawka dobowa insuliny w mono lub terapii skojarzonej w typie 2 cukrzycy jest zbyt wysoka, często dochodzi do oscylatora (wahań glikemii) z tendencją do coraz wyższych jej wahań. To jest droga do nikąd, na skutek częstych nocnych niedocukrzeń chory zniechęca się do insulinowania i samowolnie pozbywa się insuliny lub zmienia lekarza, który uznaje inne kryteria insulinowania w typie 2 bardziej liberalne. To odpowiada choremu, ale nie uspokaja sumienia lekarza, dla którego prawdziwym celem leczenia w cukrzycy nie jest kosmetyka glikemii, lecz profilaktyka komplikacji późnych (makro i mikronaczyniowych).

Nie ma czegoś takiego, jak raz insulina to zawsze insulina w typie 2, tak było w erze insulin odzwierzęcych. Aktualnie 37% moich podopiecznych, którzy na początku insulinowania wydawali się trwale wtórnie zależni od insuliny suplementowanej z zewnątrz, po osiągnięciu celów leczniczych pozafamakologicznych (odtłuszczenie ciała, wyrównanie wody i minerałów w organizmie, ustabilizowaniu w sposób trwały adekwatności insulinowania, tabletek, jedzenia i włączania wysiłku mięśniowego dla ścinania nadmiernych wzrostów glikemii poposiłkowej – poprzez sukcesywnie zmniejszane dawki insuliny, dochodzą do progu, gdzie konieczne jest próba jej odstawienia.

 

Aż 37 %moich zdyscyplinowanych chorych ma wskazania do odstawienia insuliny po skutecznym przełamaniu glukotoksyczności i insulinooporności, po okresie kilku do kilkunastu miesięcy, kiedy osiągają wyznaczone cele lecznicze w postępowaniu pozafarmakoligicznym (równolegle zaaranżowane leczenie odtłuszczeniowe ciała – dietą redukcyjną i długotrwałą aktywnością mięśniową).

Przyjęto najpierw leczyć doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi a dopiero w wypadku nieskuteczności działania tych leków rozpoczynanie insulinoterapii. Z mojej praktyki wynika, że przeciętny chory z typem 2 trafia do leczenia specjalistycznego zbyt późno, jest otyły, ma wysokie glikemie powyżej 200 – 300mg%, początek lub zaawansowane powikłania naczyniowe, jest odwodniony, pomimo wypijania 3–6 l płynów/dobę, w moczu ma nasilony cukromocz, jest osłabiony, ma skurcze mięśniowe, w nocy wielokrotnie wybudza go przepełniony pęcherz moczowy, jest zmęczony z niewyspania i znacznego osłabienia siły mięśniowej, z trwale obniżonym nastrojem, ma infekcję i alarmujące inne wykładniki zespołu metabolicznego. Doprawdy nie ma już czasu. Chory ma kilka doustnych leków przeciwcukrzycowych w maksymalnych dawkach, które są nieskuteczne. Zażywa również, co najmniej kilka innych leków: przeciwmiażdżycowe, przeciwnadciśnieniowe, nasercowe, przeciwdepresyjne, przeciwbólowe itd. Często, na skutek dodatkowych konsultacji, różni specjaliści dodają do medykacji chorego swoje leki, nie mając rozeznania, jakie i ile leków chory zażywa aktualnie. Niestety doprowadza to bardzo często do zespołu przewlekłego zatrucia lekami a chory mimo leczenia czuje się coraz gorzej.

W czasie pierwszej najważniejszej wizyty po zbadaniu chorego: odstawiamy wszystkie leki, chory jest jakiś czas leczony wyłącznie insuliną aż do osiągnięcia bliższych celów leczniczych. Odbywa się to w ten sposób, że chory zapoznaje się czynnie ze sprzętem (wstrzykiwaczem, glukometrem o ile go nie ma, gilotynką do palca z wymiennymi lancetami i regulowaną głębokością wkłucia, płynami kontrolnymi itd.). Następnie demonstrujemy sposób podawania insuliny do tkanki podskórnej, symulujemy tę procedurę na samym chorym z czynnym wkłuciem podskórnym igły wstrzykiwacza do standardowych okolic ciała, dla przełamania lęku i miłej konstatacji, że to nie boli i nie piecze. Ważna jest nauka higieny i profilaktyki przy nakłuciach skóry, szczególnie w odniesieniu do tzw. wirusów hepacytotropowych (wywołujących różne postaci żółtaczek zakaźnych). Trwale nabyte uszkodzenie wątroby na skutek nie przestrzegania procedur profilaktyki przed schorzeniami zakaźnymi krwiopochodnymi podczas leczenia insuliną to tragedia. Jeżeli nie udaje się chorego wyleczyć z tego powikłania powodowanego zaniedbaniem lub niedouczeniem to można się trwale pożegnać z możliwością docelowego wyrównania cukrzycy. Równolegle chory ma redukowane leki uzupełniające pozacukrzycowe do kilku w możliwie najniższych, ale jeszcze skutecznych dawkach. Równolegle chory jest nawadniany, uzupełniane są minerały i mikroelementy. Egzekwujemy zaprzestanie palenia tytoniu i nadużywania alkoholu, jedzenia fast foodów. Staramy się chorego otoczyć grupą wsparcia, jest to tzw. współchorowanie ze strony najbliższych. Inaczej choremu osamotnionemu nie udaje się przełamać uzależnień a bez tego nie ma wyrównania w chorobie, z dobrą prognozą na starość. To kwestia wyobraźni, wiedzy, empatii (wczucia się w rolę chorego) i chęci wsparcia członka rodziny. Na koniec tej wypowiedzi, przypominam:

Trzeba jeść dobrze, (jakość produktów w sensie: niskiej zawartości tłuszczów o konfiguracji cis, na początku okresu przydatności do spożycia, bez konserwantów, barwników, utrwalaczy i tej całej chemii itd.) a nie dużo. Dużo to trzeba ćwiczyć w sensie codziennej planowej, relaksacyjnej formy wysiłku mięśniowego poprzedzonego rozgrzewką i strechingiem (rozciąganiem mięśni) odpowiednio usytuowanym w czasie względem posiłków i leków.

Kluczowe znaczenie ma zmiana sposobu myślenia o jedzeniu i jego strukturze, ale to temat na późniejsze rozważania. Samo, nawet najlepsze insulinowanie nic nie daje, jeżeli od początku chory nie angażuje się do zmiany nawyków żywieniowych i metod odtłuszczania ciała.