PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Dr n.med. Zygmunt Trojanowski, diabetolog ze specjalistycznego gabinetu ZM PSD w Łodzi i współpracownicy

Nie ma dwóch takich samych cukrzyc typu 2 u dwóch chorych. Każdy choruje indywidualnie, bo inny jest przebieg choroby samej w sobie (per se), różny stopień zaawansowania, inne warunki życia, różne organizmy, różne współistniejące schorzenia i komplikacje - toteż samo leczenie zarówno pozafarmakologiczne, jak i sama medykacja lekami łącznie z insuliną, są niestety różne dla każdego chorego. Leczenie, pomimo, że oparte na standardach musi być wedle powyższego mocno zindywidualizowane. W mojej praktyce, wszystkie standardy nieraz „biorą w łeb”, bo zmiany a nieraz odwrócenie strategii postępowania wymusza samo życie. Niezmienne są tylko kanony samokontroli a te po pewnym czasie i w miarę pogłębiania wtajemniczenia wymuszają samoleczenie oparte na przewidywaniu i codziennej akomodacji, czyli korekcie leczenia tak, aby osiągnięte cele lecznicze były utrzymane i utrwalone. W każdym z nas funkcjonuje tzw. „pamięć metaboliczna”.

Toteż życie z cukrzycą powinno być uporządkowane a podział godzin (jedzenia, leków, insuliny, wysiłku mięśniowego i snu) powtarzalny i przewidywalny. Organizm nasz nieco zawężony w funkcjonowaniu swoich serwomechanizmów wymaga wsparcia z zewnątrz dla tzw. mózgu wegetatywnego a zatem musimy sami sobie pomóc. Pomóc, to znaczy musimy być diabetologami dla samych siebie a uprawnieni lekarze są w tym względzie fachowymi doradcami na zasadzie konsensusu. Taka forma dialogu leczniczego, a zatem niekończąca się opowieść, przekłada się na zwycięstwo nad tą cywilizacyjną skazą metaboliczną – po 25 latach leczenia jesteśmy paradoksalnie zdrowsi od naszych, „tzw. zdrowych” rówieśników, dlatego że nasza prozdrowotna wiedza, samokontrola, umiejętność wyprowadzania z niej wniosków leczniczych procentuje nam na stare lata. Taki jest sens i zamiar autorów tego cyklu, w myśl sentencji pomóż sobie sam, a medycyna też ci trochę pomoże.

Samokontrola w typie 2 choroby cukrzycowej w leczeniu farmakologicznym obejmującym insulinę to wszystkie czynności podejmowane przez wyedukowanego chorego, które umożliwiają kontrolę cukrzycy w zmieniających się warunkach życia codziennego a jej wyniki są podstawą samoleczenia. Samoleczenie obejmuje dozwolone i konieczne decyzje lecznicze podejmowane z dnia na dzień, mające na celu utrzymanie wyrównania metabolicznego w chorobie cukrzycowej. Samokontrola i samoleczenia w oparciu o zespół diabetologiczny dają dobrą prognozę na przyszłość co do życia, bez odległych powikłań naczyniowo – sercowych.

Codzienne korekty w leczeniu są uzależnione od minimum samokontroli obejmującej:

• badanie poziomu cukru we krwi, początkowo 8 krotnie w ciągu dnia czuwania (4 wyniki przed i 4 w 2 godz. po posiłkach), następnie 2–4xdobę i doraźnie, półprofil dobowy 1x w miesiącu (obejmujący 10 punktów glikemii/dobę)

• pomiar cukru i acetonu w moczu 1x w tygodniu lub doraźnie

• pomiary ciśnienia tętniczego 2x dobę lub doraźnie

• kontrola ciężaru ciała 1x w tygodniu

• pomiar obwodu w talii na wysokości pępka 1x w tygodniu

• staranne oglądanie nóg, także od strony podeszwowej 2x w tygodniu oraz doraźnie

• gromadzenie informacji z samokontroli w dzienniczku samokontroli lub cyfrowo dla weryfikacji i wspólnego omówienia podczas wizyty w zespole cukrzycowym początkowo 1x w miesiącu, następnie regularnie co 2-3 miesiące lub doraźnie z przyczyn losowych

Celem samokontroli jest:

• właściwe wstrzykiwanie insuliny i umiejętność modyfikacji dawek, także leków doustnych

• umiejętność rozwiązywania problemów poprzez analizę popełnionych błędów

• spostrzeganie objawów hipoglikemii i hiperglikemii, z właściwą reakcją na nie

• docelowe odtłuszczenie ciał

• pielęgnacja stóp

• przestrzeganie codziennej diety (dobór produktów i skład posiłków, ilość jedzenia, obróbka termiczna),

• odpowiedni wysiłek fizyczny (dawkowanie wysiłku fizycznego zmiennego, co do obciążenia i czasu trwania).

Samokontrola i samoleczenie mają na celu zwiększenie autonomii chorego i odpowiedzialności za odległe wyniki tak prowadzonego leczenia, bez amputacji, zawału serca, udaru mózgu, ślepoty, niewydolności innych narządów.

Pomiary stężenia glukozy we krwi z jednej kropli z palca w oparciu o osobisty glukometr wykonujemy na czczo, przed i 2 godziny po posiłku, czasami przed snem, okresowo o godz. 3.00 nad ranem. Po osiągnięciu celów leczniczych tzw. bliższych (do miesiąca) samodzielne pomiary glikemii powinny być zredukowane do 2–4/dobę z pozostawieniem półprofilu dobowego glikemii 1x na miesiąc (10 punktów glikemii/dobę) dla upewnienia się, że cele lecznicze tzw. bliższe są osiągnięte i utrzymane. Z czasem zdyscyplinowani chorzy nakłuwają palec 1–2 x dziennie tylko dla upewnienia się, że choroba nie wymyka się z pod kontroli. Bywają wszakże takie sytuacje życiowo trudne (infekcje, zakażenia, stany zapalne, zatrucia pokarmowe, złamania, psychiczna trauma etc) gdzie trzeba wykonać do kilkunastu pomiarów/dobę, aby wziąć „byka za rogi” tj. wyrównać w miarę szybko ostro zdestabilizowaną cukrzyce typu 2, tak aby nie tylko przestać czuć się źle a także nie dopuścić do przedłużania się w czasie epizodów niewyrównania, co rzutuje na odległe rezultaty samoleczenia (po 15–20 latach).

Glukometr powinien być niezawodny i dokładny, wyświetlać wynik w ciągu kilku sekund, pamiętać wszystkie wyniki, uśredniać je i selekcjonować na przed i poposiłkowe oddzielnie, posiadać możliwość transmisji do PC celem zbiorczej okresowej wizualizacji, jaki każdy przeszkolony chory posiadający komputer i program może samodzielnie dokonywać z pożytkiem dla siebie i zespołu leczącego. Glukometr taki spełniające te wymogi, po przeszkoleniu i zaaranżowaniu leczenia chory otrzymuje bezpłatnie, razem z receptą na paski do 3 miesięcy samokontroli. Dzięki akcji jednej z firm produkującej glukometry, kierującej się altruistycznym systemem wartości poza zyskiem, my diabetolodzy i członkowie naszych zespołów leczniczych mogliśmy przeprowadzić (akcja nadal trwa) cykl szkoleń w kołach PSD poczynając od pytania, co te wyniki przed i poposiłkowe konkretnie dla mnie oznaczają a następnie, jaka jest procedura ich pozyskiwania i gromadzenia dla kontroli skuteczności leczenia. Pod ekranikiem wspomnianego glukometru znajdują się 2 trójkątne przyciski do segregowania cukrów w 2 kolumnach przed i poposiłkowych. Intuicyjne menu pozwala na szybką ich wizualizację, uśrednianie w 3 przedziałach czasowych i okresowe opracowanie w specjalnym programie komputerowym dają choremu i leczącym pogląd co do skuteczności leczenia i wyeliminowania w przyszłości istotnych błędów w medykacji farmakologicznej i pozafarmakologicznej (procedury odtłuszczania organizmu). Do zestawu glukometru obligatoryjnie dołączone są nakłuwacz i lancety z regulowaną głębokością wkłucia do bezbolesnego pozyskiwania minimalnej kropli krwi zapewniającej pozyskanie wyniku. Chory obsługujący swojego PC może ściągnąć z sieci (na stronie http://www.glikelin.eu darmowy program One Touch Diabetes Management Software z kodami uruchamiającymi poszczególne jego sekwencje. Wszelkie związane z tym problemy, możemy rozwiązać w oparciu o poradnictwo w tym zakresie pisząc pod adres Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript. . Program Glikelin Basic obsługujący 8 różnych glukometrów ma menu w j. polskim a złączkę pod USB do transmisji danych z glukometru do tego programu można otrzymać odpłatnie. Najlepiej w tej sprawie zadzwonić na infolinię 0801–23–23–23. Wszystkie te operacje są bardzo proste i nie wymagają jakiejś „wiedzy tajemnej” poza minimum obycia z komputerem. Na koniec tego pierwszego odcinka – tylko głupcy wierzą we wszystko, co ludzie wypisują na różnych forach cukrzycowych. Wyrabiaj sobie opinię sam, nigdy nie uważaj, że wiesz lepiej. Jeżeli inni dla przykładu piszą, że glukometr wymaga zbyt dużej kropli krwi z palca to są w błędzie. Wszystkie nowoczesne glukometry sensoryczne, oparte na mikrokapilarze w pasku pomiarowym wymagają podobnej a więc minimalnej objętości kropli, o czym nawet nie warto się rozpisywać. Natomiast technika pozyskiwania tej drobinki – to decyduje o komforcie lub jego braku, a zatem mamy temat na następny odcinek.

PS. Jałowe igły do nakłuwacza palca pakowane są po 100 szt. o nazwie One Touch UltraSoft sprowadzone do apteki z hurtowni kosztują ok.10zł. Paski testowe do One Touch Selekt są w pełni refundowane przez NFZ za receptą każdego lekarza, który ma podpisaną umowę na refundację jego ordynacji recepturowej (zatem 50 pasków za receptą sygnowaną literką P kosztuje 3.20 zł). Oprogramowanie dla tego glukometru można pozyskać bezpłatnie na CD przesyłką priorytetową po kontakcie z infolinią 801–23–23–23 zaś kabelek można kupić na stronie: http://www.medycyna.medmess.pl/sklep/kabel-glukometru-touch-select-p-60.html w cenie ok. 55 zł.

Nowoczesne glukometry posiadają opcję uśredniania glikemii (7, 14 i 30dni), to z kolei ułatwia przewidywanie, jaki będzie spodziewany poziom hemoglobiny glikowanej HbA1c. Ten ostatni wskaźnik jest dobrym markerem stopnia wyrównania metabolicznego w cukrzycy wykonywanym co 3–4 miesiące. Poniższa tabela ujmuje te zależności pomiędzy średnimi poziomami cukru a HbA1c. Im więcej mamy pomiarów cukru na dobę tym dokładniejsza jest ta ekstrapolacja na stopień glikacji.

średnia glikemia z miesiąca	szacunkowy poziom HbA1c
<100	<6,5%
120	6,5–7,5%
140	7,0–7,5%
160	7,5 — 8,0%
>180	>8,5%

Proszę nie pytajcie nas czy glikemia w danej chwili nie jest za wysoka czy odwrotnie? Pojedynczy wynik, wyjęty z kontekstu obrazu klinicznego i bez określenia tzw. trendów nie ma praktycznego znaczenia. Nabiera on mocy decyzyjnej, gdy mamy dla przykładu, co najmniej 2 punkty glikemii w odstępie 2 godzin (to już pozwala wykreślić jakąś linię, wzrastającą lub malejącą) wówczas kierunek zmian wyraźnie zaznacza się i kiedy zastanowimy się nad okolicznościami, na tle których doszło do destabilizacji, podejmujemy doraźne decyzje lecznicze. Na początku przeważa u Was myślenie, że wyrównane cukry to jakaś prosta równoległa do osi czasu. Glikemia waha się cały czas i to z chwili na chwilę (glikemia w odstępie 2–3minut już różni się o 20–25mg%). Mówicie: to niemożliwe, pewnie glukometr jest zepsuty albo niedokładny. Bierzecie inny glukometr i podczas równoległych oznaczeń porównujecie ich wskazania jakby nie pomni, że glukometry często oparte są na różnych metodach pomiaru, nie wszystkie przeliczają poziom glukozy do osocza itd. Wówczas czujecie się zagubieni i bezradni, tracicie zaufanie do siebie i nabieracie przekonania, że te różnice w pomiarach to wina glukometru. To błąd w myśleniu. Czy glukometr jest dobry czy zły określacie sami na podstawie pomiarów z płynu kontrolnego, który musi mieścić się w przedziale określonym na etui pasków indykatorowych.

Przejdźmy do określenia jak wahają się poziomy cukrów u ludzi zdrowych a jakie przedziały wahań glikemii uznajemy za dopuszczalne u chorych z typem 2 cukrzycy.

Granice wahań glikemii u ludzi zdrowych w czasie dnia czuwania:

• poziom cukru we krwi na czczo <100mg% (5,6mmol/l)
• poziom cukru we krwi 2 godz. po posiłku <140mg% (7,8mmol/l)
• poziom cukru we krwi przed snem <120mg% (6,7mmol/l)
• poziom cukru we krwi o 3–ciej w nocy >80mg% (>4,4mmol/l)
• HbA1c <6%
• ciśnienie tętnicze krwi <140/90mmHg

Granice wahań glikemii w wyrównanej cukrzycy typu 2 z uwzględnieniem innych wskaźników:

• poziom cukru we krwi na czczo 90–130mg% (5,0–7,2mmol/l)
• poziom cukru we krwi 2 godz. po posiłku <180mg% (<10,0 mmol/l)
• poziom cukru we krwi przed snem <140mg% (<7,8mmol/l)
• poziom cukru we krwi o 3–ciej w nocy >70mg% (>3,9mmol/l)
• HbA1c <7,0%
• poziom cholesterolu całkowitego <200mg% (<5,2mmol/l)
• poziom cholesterolu LDL <100mg% (<2,6mmol/l)
• poziom trójglicerydów <150mg% (<1,7mmol/l)
• poziom cholesterolu HDL > 40mg% (>1,1mmol/l)
• ciśnienie tętnicze krwi <130/80mmHg

Jeszcze słów kilka odnośnie bezpieczeństwa codziennych oznaczeń glikemii. Glukometr z zestawem (nakłuwacz, lancety, paski, płyn kontrolny, płatki dezynfekcyjne do palca lub chusteczki nasączone płynem do dezynfekcji rąk) to sprzęt indywidualny i tak jak szczoteczki do zębów nie pożyczamy go nikomu. To są wymogi bezpieczeństwa (maleńkie drobinki krwi, jako zanieczyszczenie nie są widoczne gołym okiem na glukometrze czy zestawie), musimy chronić siebie i innych przed przypadkowymi infekcjami drobnoustrojów przenoszonych drogą krwi. Poza tym, jaki sens ma zbieranie cukrów w glukometrze pochodzących od różnych osób. W ocenie statystycznej glukometr nie różnicuje, które są od babci czy mamy a diabetolog w dobrej wierze te zestawienia cukrów średnich przed, czy po posiłkowych ocenia odnosząc je do konkretnej osoby chorej. Często nie macie odwagi przyznać się do takich uchybień a to jest groźne, bowiem może przekładać się na fałszywe decyzje lecznicze. Dalej, pamiętajcie: lancety pozostawione niezabezpieczone kapturkiem ochronnym nie mogą być użyte ponownie. Z tych samych względów tego samego lancetu nie wolno używać do pobierania krwi od różnych osób. Lancet w zasadzie jest ostrzem jednorazowym, wiem jednak od Was, że często posługujecie się nim przez tydzień. Wówczas jednak należy zachować szczególną ostrożność tak, aby sprzęt był zabezpieczony przed przypadkowym ukłuciem się przez inne osoby i dzieci. Zużyte lancety i igły do wstrzykiwaczy odpowiednio zabezpieczone należy usuwać do specjalnego pojemnika z płynem dezynfekcyjnym. Pamiętajcie także, że obecnie stosowane nakłuwacze mają regulowaną głębokość penetracji skóry (nieraz do 10–ciu opcji) a miejsce nakłucia to niekoniecznie tylko przednioboczna część opuszki palców, ale także (po zmianie nasadki nakłuwacza) dłonie i przedramiona. W ten sposób możemy skutecznie zabezpieczyć się przed włóknieniem i utratą czucia w palcach po wielu latach samokontroli. Wiadomo także, że pasków nie można po otwarciu opakowania przechowywać zbyt długo (do 3 miesięcy muszą być zużyte) a temperatura pomiaru pokojowa. Glukometr nie przechowywany w izotermicznym etui może odmówić współpracy np. ze względu na silne jego oziębienie. Pułapek jest wiele, z powodu których wyniki cukru z glukometru mogą być fałszywie zaniżone lub zawyżone (oddychanie mieszanką z tlenem, albo przebywanie powyżej 3 tyś m. ponad poziom morza), taki wpływ mogą mieć także niektóre leki itd. Do oznaczeń należy używać kroplę krwi świeżej włośniczkowej, nie należy używać surowicy krwi ani osocza. Aby poznać te ograniczenia należy czytać lub przynajmniej zlustrować ulotki do tych urządzeń, wówczas unikniemy tzw. fałszywych wyników. Ponieważ nocne oznaczenie glukozy we krwi wykonywane są rzadko (1x w miesiącu) to możemy mieć częściej wgląd w nocne glikemie na podstawie oznaczeń zawartości glukozy w moczu. Aglukozuria, czyli całkowity brak cukru w moczu utwierdza nas w przekonaniu, że górna granica glikemii w czasie snu nie została przekroczona. To bardzo ważna konstatacja, bowiem nocne epizody przecukrzeń mogą w istotny sposób zawyżać poziom glikacji mierzony HbA1c, mimo dobrego wyrównania glikemii przed i po posiłkowej. Pasek do moczu ma zazwyczaj 2 pola do cukru i acetonu. Nagłe pojawienie się umiarkowanej ilości cukru w moczu wraz ze śladem acetonu i glikemią na czczo pomiędzy 200–300mg% u osoby insulinowanej z typem 2 cukrzycy nasuwa podejrzenie o zbyt dużej dawce insuliny na noc z następową kontrregulacją nad ranem. Chory wymaga zbadania i kilku pytań o samopoczucie i towarzyszące dolegliwości, aby taką sytuację kliniczną podejrzewać i zlecić choremu tzw. holter glikemiczny. Ten przykład ilustruje trudności przy zgłębianiu natury niezadowalających wyników cukru we krwi na czczo czy po posiłkach. Ich interpretacja celem korekty musi być zawsze kontekstowa, wówczas są mniejsze możliwości błędu.

Niemniej, gdy chory poddaje się treningowi leczniczemu, zna granice swojej kompetencji i regularnie wykonuje pomiary, zestawia je i analizuje podczas regularnych wizyt specjalistycznych jego szanse na uniknięcie po latach niewydolności wielu narządów znacznie wzrastają. Pamiętajmy, że organizm przy powolnym postępie choroby próbuje się sam dostosowywać i przez kilka lat nawet wysokie cukry mogą nie dawać wyraźnych, niepokojących objawów i dolegliwości. Dlatego wszędzie tam, gdzie mamy inne wykładniki zespołu metabolicznego, zupełnie asymptomatyczne a ta osoba jest uzależniona od używek i prowadzi niezbyt higieniczny tryb życia zawsze należy podejrzewać utajoną cukrzycę i poddawać tę osobę okresowemu monitorowaniu glikemii według wynegocjowanego z nim planu tak, aby wcześnie rozpoznawać i wcześnie leczyć.

Wasz diabetolog Zygmunt Trojanowski