Jak „przesiewać” chorych w kierunku polineuropatii cukrzycowej kończyn dolnych

Do screeningu (przesiewu chorych) podejrzanych o wczesną postać polineuropatii cukrzycowej kończyn dolnych używam z powodzeniem neuropenu o podwójnym zastosowaniu. Mianowicie do oceny wczesnych zaburzeń dotyku i bólu w zakresie średniej wielkości włókien nerwowych na stopach. Na jednym biegunie urządzenia zamontowany jest wymienny monofilament o sile nacisku 10g (dotyk). Na drugim stępiona igła tzw. neurotip ze sprężynowym miernikiem nacisku 40g (ból). Jest to porównawczy test sensoryczny, wykonywany w standardowych punktach podeszwowej strony obu stóp (9 punktów). Dla zróżnicowania czy chory odróżnia w każdym z punktów dotyk (nacisk monofilamentu) od bólu (ostrość neurotip), w każdym standardowym punkcie stopy badanie wykonuje się zatem podwójnie. W okolicznościach utraty zdolności do odróżniania tych 2 bodźców kwalifikuję chorego do wczesnej postaci neuropatii obwodowej. Na ogół pokrywa się to z danymi anamnestycznymi (skargi chorego na sensacje w nogach), badaniem przedmiotowym nóg (zaburzenia trofiki, obniżenie podparcia stopy na skutek wczesnego upośledzenia funkcji układu podporowego stopy: kostno-ścięgnisto-mięśniowo-stawowego). Jednocześnie w mniejszym lub większym stopniu chory ma upośledzone odruchy ścięgniste, szczególnie na dolnym piętrze (odruch skokowy) przy ujemnym objawie Babińskiego.

Równolegle występują, ale nie zawsze, objawy zaburzeń ukrwienia stóp. Wstępnie oceniam zaburzenie ukrwienia stóp wykorzystując badanie palpacyjne tętna na: tętnicach udowych, podkolanowych, piszczelowych tylnych i grzbietowych - porównawczo obu stóp. Koniecznym jest określenie zobiektywizowanej formy stopnia niedokrwienia stóp tzw. wskaźnik kostka/ramię (ABI - ankle brachial index ). Zakładam mankiet sfigmomanometru na ramiona powyżej zgięcia łokciowego, a na nogach tuż nad kostkami i poszukuję sygnału tętnienia tętnic ramiennych, przykładając sondę dopplerowską (przenośny dopler fali ciągłej) w dole łokciowym, a na stopach ponad tętnicą grzbietową stóp i piszczelową tylną. Następnie pompuję mankiet sfigmomanometru do zaniku tętna, po czym zwalniam powoli ucisk, poszukując momentu pojawienia się słyszalnego sygnału tętnienia, odpowiadającemu maksymalnemu ciśnieniu skurczowemu.

 

Wskaźnik (ABI) poniżej 0,8 w połączeniu z istotnym zaburzeniem czucia w stopach stanowi ważną przesłankę do rozpoznawania wczesnej postaci zespołu stopy cukrzycowej, co implikuje zmianę postępowania terapeutycznego i dokładniejszej samokontroli. Jednocześnie szukamy potwierdzenia lub zaprzeczenia co do obecności innych wykładników mikro i makroangiopatii cukrzycowej (dno oka, mikroalbumina w moczu, bateria Ewinga lub skrócona O´Briena w kierunku neuropatii wegetatywnej serca, próba wysiłkowa i 24 godzinne monitorowanie holterowskie EKG według wskazań).

Uzupełniającymi urządzeniami dla wprawnego w badaniu stóp diabetologa lub z powodzeniem zastępujące neuropen są: kamerton lekarski o określonej amplitudzie drgań czy gwiazda neuropatii dla oceny rozpoznawania różnych średnic cylindrów, dotykiem. Podobnie jak w przypadku neuropenu chory rozpoznaje różnice wielkości obwodów cylindrów przystawianych do standardowych punktów na obu stopach. Test jest ilościowy, bowiem pozwala w trakcie leczenia oceniać najwyższe i najniższe współczynniki progowe w rozpoznawaniu różnicy średnic metalowych cylindrów, wystających z metalowego krążka o określonej wadze.

Dr Zygmunt Trojanowski, diabetolog