PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Gdy stężenie glukozy we krwi spada poniżej 2,8 mmol/l (50 mg%) pojawiają się objawy niedocukrzenia, to mówimy o hipoglikemii. Około 25% chorych na cukrzycę zaczyna odczuwać niedocukrzenie już przy glikemii poniżej 3,9 mmol/l (70 mg%). Około 15% chorych odwrotnie, źle wyczuwa hipoglikemię i poziom glukozy we krwi (glikemia) poniżej 2,8 mmol/l (50 mg%), nadal nie powoduje u nich żadnych objawów mimo, że są to osoby zagrożone gwałtowną utratą przytomności z powodu niedocukrzenia krwi (ostry deficyt „paliwa” dla mózgu).

O lekkiej hipoglikemii mówimy wówczas, gdy glikemia we krwi włośniczkowej (z 1 kropli krwi z palca na glukometrze) jest poniżej 3,3 mmol/l (60 mg%) i u tej osoby pojawiają się objawy wegetatywne kontrregulacji (pocenie się, drżenie rąk, kołatanie serca, zaburzenia widzenia, uczucie zimna, zmęczenie, głód, bladość) ale bez zmian w jego zachowaniu. Do opanowania wystarczą 2 kostki glukozy, (10 g) i zjedzenie „dyżurnej” kanapki (zawsze wchodzi ona w skład pakietu ratowniczego na wypadek niedocukrzenia).

Hipoglikemia umiarkowana jest stanem naglącym do szybkiej interwencji, ponieważ glikemia nadal spada poniżej 2,8 mmol/l (50 mg%) i pojawiają się zmiany w zachowaniu chorego ale też jeszcze bez utraty przytomności (pogarsza się zdolność koncentracji, konwersacja często się zacina, gdyż pacjent z trudnością odnajduje słowa i ma wrażenie zwolnienia przebiegu czasu, narasta irytacja nieraz aż do wściekłości, odmowa korzystania z pomocy, paniczny strach i nadmierna aktywność fizyczna, narastanie splątania). Interwencja musi być szybka i zdecydowana, często wbrew choremu (szybkie wstrzyknięcie glukagonu z zestawu ratowniczego Glukagen HypoKit i jednocześnie 4 tabletki glukozy, popicie wodą), jeżeli objawy mózgowe nie cofają się zbyt szybko, to po 5 minutach ponowne podanie glukozy (20 g) i po kilku minutach zjedzenie kanapki. Takie postępowanie z pewnością uchroni chorego przed utratą przytomności.

Ciężka hipoglikemia z utratą przytomności: glikemia zazwyczaj spada poniżej 1,7 mmol/l (30 mg%) wymaga natychmiastowej interwencji lekarza z dożylnym podaniem stężonej glukozy i glukagonu.

Długotrwałe utrzymywanie glikemii w przedziale bliskim normoglikemii u chorych w programach intensywnej insulinoterapii zawsze niesie ze sobą duże ryzyko hipoglikemii. Absolutnie niezbędnym elementem każdej postaci insulinoterapii jest posiadanie zawsze przy sobie pakietu ratowniczego a w nim zestawu z glukagonem (drugi zapasowy w domu w miejscu przechowywania insuliny). Chory, jego rodzina i przyjaciele muszą poznać instrukcję stosowania glukagonu (jest w każdym zestawie) i wytrenować odruch podskórnego lub domięśniowego wstrzyknięcia leku w ciągu 10 sekund. Glukagon jest uznanym standardem leczenia ciężkiej hipoglikemii z utratą przytomności. Również w okolicznościach szybko narastających objawów mózgowych skutecznie, przez kilka minut chroni przed utratą przytomności (zyskujemy niezbędny czas dla stałego uzupełniania glukozy we krwi drogą przez przewód pokarmowy). Chory nieprzytomny musi mieć przez cały czas toczoną dożylnie stężoną glukozę. Brak szybkiej decyzji o wstrzyknięciu glukagonu może zniweczyć szansę na wybudzenie chorego i podanie mu roztworu stężonej glukozy lub cukru drogą doustną. Gdy po podaniu glukagonu pacjent powróci do przytomności oprócz glukozy lub cukru w roztworze należy zadbać o zjedzenie (i koniecznie przypilnować tego) 2 wymienników węglowodanowych, aby nie doszło do nawrotu hipoglikemii. To przypilnowanie jest istotne, gdyż po iniekcji glukagonu pacjent może odczuwać niechęć do jedzenia a niektórzy mają nawet nudności. W rzadkich przypadkach w wątrobie nie ma zapasów glikogenu (depozytu glukozy) i wtedy podanie glukagonu nie odniesie skutku. Pozostaje nam tylko ciągły wlew dożylny stężonej glukozy. Jeżeli nie doszło do innych powikłań hospitalizacja w trakcie ani po epizodzie ciężkiej hipoglikemii nie jest potrzebna i może przynieść więcej szkody niż pożytku. Zamiast tracić czas na wzywanie fachowej pomocy musimy umieć w każdych okolicznościach samemu podjąć doraźne, szybkie leczenie niedocukrzenia. Nie poprzestańmy jednak na tym, analizujmy i omówmy z chorym najbardziej prawdopodobne przyczyny i sposoby zapobiegania podobnym zdarzeniom w przyszłości. Powtarzające się epizody nawet łagodnej hipoglikemii stanowią okazję do zweryfikowania i modyfikacji dawkowania insuliny.

Pakiet ratowniczy na wypadek niedocukrzenia jest prosty i musi zawsze być przy chorym z widoczną informacją, co należy czynić w okolicznościach utraty przytomności, splątania lub znacznego zawężenia pola świadomości. W jego składzie jest pomarańczowa „walizeczka” z zestawem do szybkiego parenteralnego podania 1 mg glukagonu (Glukagen HypoKit), glukoza ( 20 g) i co najmniej 250 ml przegotowanej wody (chodzi o szybkie wchłonięcie „paliwa” z przewodu pokarmowego do krwi) oraz codziennie zmieniana zapasowa kanapka (2 ww).

W grupie chorych, gdzie niedocukrzenia nawracają z czasem dochodzi do upośledzenia zdolności odczuwania hipoglikemii. Jest to rezultat zaburzenia wczesnej kontrregulacji (wydzielania glukagonu i amin katecholowych). Nie pojawiają się takie objawy jak wzmożone pocenie, dreszcze, kołatanie serca, przyśpieszenie oddechu, bladość. Na plan pierwszy wysuwają się objawy z centralnego układu nerwowego (zmiany zachowania) z następową, szybką utratą przytomności. Jeżeli uda nam się zapobiec kolejnym nawrotom niedocukrzenia w następnych 3 miesiącach u większości dochodzi do poprawy jej odczuwania. Odwrotnie, każdy następny epizod hipoglikemii z utratą przytomności „przepowiada” następny (ryzyko kolejnych takich nawrotów narasta).

Wyczuwanie hipoglikemii można także poprawić przez właściwy trening. Mianowicie kolejnym stopniom spadku poziomu cukru we krwi można przypisać pewne typowe tylko dla danej osoby odczucia (mogą to być np. emocje: niepokój, przygnębienie, obniżenie nastroju, gniew) mimo, że nie występują żadne okoliczności i powody dla takich odczuć. Przy innym przedziale patologicznie niskich cukrów zmienia się widzenie kolorów i mogą pojawiać się różne „wzorki” w polu widzenia. Pozwala to nakreślić indywidualne tzw. schodki hipoglikemiczne, co uczula chorego na odpowiednią reakcję przy pojawianiu się tych sygnałów przepowiadających utratę przytomności. Chorzy źle przeszkoleni odbierają nawet krótkotrwałe wzrosty glikemii ponad 11,1 mmol/l (200 mg%) jako zjawiska katastrofalne i ambitnie starają się utrzymać tzw. średnie stężenie poniżej 6,7 mmol/l (120 mg%) a wartość HbA1c w przedziale normy ludzi zdrowych, co skutkuje nawrotami niedocukrzeń. Dlatego poświęćmy więcej czasu w szkoleniu chorych na omówienie właściwych wartości docelowych, glikemii u chorych objętych intensywną insulinoterapią (czas i sposób dochodzenia). Poza kobietami w ciąży, dopuszczalne jest, aby poziom HbA1c był wyższy od górnego przedziału normy o 1% a pacjenci szczególnie zagrożeni ciężką hipoglikemią nawet do 1,5%. W szkoleniu tych osób (grupowy program dla chorych zagrożonych epizodami utraty przytomności na tle niedocukrzenia), jako fundamentalną przyjmuje się zasadę zapobiegania hipoglikemii, jako główną przesłankę poprawy jej odczuwania.

Dr Zygmunt Trojanowski, diabetolog