PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Nogi, a w szczególności stopy, tak jak każda inna część ciała powinny być objęte higieną. Postępowanie higieniczne to: codzienne ich oglądanie (także od strony podeszwowej stóp – lusterko na wysięgniku), mycie, trenowanie, zmiana skarpet, stosowanie zabiegów usprawniających stopy i poprawiających krążenie krwi w nogach.

W znaczeniu potocznym "stopa cukrzycowa" to przede wszystkim owrzodzenia i bardzo trudno gojące się rany, wynikające z niedokrwienia stóp. Wynika to z faktu, że cukrzycy często cierpią na neuropatię (degeneracje nerwów przewodzących czucie do mózgu), wobec czego są mniej wrażliwi na bodźce bólowe w obrębie stóp. Często nie odczuwają jakichkolwiek otarć, nagniotków, modzeli, pęknięć skóry, zaniedbując lub bagatelizując ich obecność narażają się w konsekwencji na amputacje.

W 80-85% można rozwojowi stopy cukrzycowej zapobiec dzięki wczesnemu rozpoznaniu, odpowiedniej edukacji pacjentów, ich rodzin, opiekunów, jak i samych lekarzy. Mimo, że osobom po 40 roku życia zaleca się badanie w kierunku cukrzycy, co 3 lata a osobom z predyspozycjami do choroby (nadwaga, nadciśnienie, cukrzyca w rodzinie), co rok, cukrzyca typu 2 jest nadal zbyt późno wykrywana. Stawiamy diagnozę, gdy cukrzyca trwa już średnio 6 lat nieleczona, a „wysokie cukry” powodują powikłania późne. Populacja cukrzyków w Polsce to 5% społeczeństwa, czyli 2 mln ludzi miedzy 20 a 80 rokiem życia, z których tylko połowa wie o tym, że jest chora. Z tej grupy stopą cukrzycową zagrożonych jest około 400 tysięcy osób. Jej przebieg prowadzi często do amputacji, które kosztują polskie szpitalnictwo ok. 60 mln zł rocznie. 70% wszystkich amputacji wykonywanych rocznie w naszym kraju dotyczą cukrzyków. Polska należy do krajów, które mają najwięcej amputacji kończyn (średnio, co drugi pacjent ze stopą cukrzycową), zatem 14 tysięcy amputacji rocznie. Oznacza to, że z powodu powikłań zespołu stopy cukrzycowej dokonuje się u nas średnio 38 amputacji dziennie, z których co najmniej 30 można by uniknąć. Wczesne rozpoznanie choroby cukrzycowej, energiczne i długotrwałe leczenie z osiągnięciem zamierzonych celów leczniczych, podczas pierwszej wizyty badanie nóg, także Dopplerem przepływowym z pomiarem wskaźnika ramię kostka – to najważniejsze przesłanki do prewencji przed zaistnieniem tego pospolitego powikłania późnego choroby cukrzycowej - stopy cukrzycowej.

W odróżnieniu od innych ran przewlekłych, którym towarzyszy z reguły silny ból, przy zespole stopy cukrzycowej może się on w ogóle nie pojawić, gdyż przy cukrzycy zawodzi przewodnictwo nerwowe co powoduje, że nawet rozkładająca się rana na stopie jest przez chorego niewyczuwalna. Ratunkiem w tym przypadku mogą okazać się nowoczesne opatrunki, zawierające lecznicze substancje. Jest ich już wiele. Wśród nich opatrunki zawierające srebro, które mają istotne znaczenie w miejscowym leczeniu ran zainfekowanych oraz w profilaktyce zakażeń. Najlepiej, aby do takiego stanu nie dochodziło. To jest możliwe pod warunkiem konsekwentnego leczenia cukrzycy i zachowania wyjątkowej dbałości o stopy, która osobom zdrowym może się wydawać przesadna. Gdy pojawi się zaburzenie czucia, konieczne staje się codzienne oglądanie stóp przy bardzo dobrym oświetleniu. Tak, by można było ocenić paznokcie, całą skórę, szczególnie skórę pomiędzy palcami. Stopy należy myć codziennie mydłem pod letnią, bieżącą wodą. Zawsze starannie opłukać, dokładnie osuszyć miękkim ręcznikiem. Nie należy ich długo moczyć. Przy nadmiernej potliwości stóp nie wolno stosować żadnych kremów i preparatów kosmetycznych na własną rękę. Natomiast należy dokładnie przemywać i suszyć stopy. Potem można użyć talku, szczególnie pomiędzy palcami. Gdy skóra stóp jest sucha, należy stosować kremy nawilżające. Nie zaleca się maści zawierających oleje, gdyż mogą doprowadzić do maceracji skóry, zwłaszcza między palcami. Zrogowacenia skóry można przecierać pumeksem. Specjalistyczne narzędzia do usuwania modzeli, nagniotków, wrastających paznokci, nadmiaru zrogowaciałego naskórka, zarezerwowane są dla specjalisty podologa. Ważna jest odpowiednia długość paznokci. Nie powinny wystawać ponad palce, ale też nie należy ich obcinać zbyt krótko. Odcisków i modzeli nie wolno zmiękczać przez moczenie nóg i wycinanie ostrym narzędziem. Nie wolno też przebijać pęcherzy. Przy niezbyt dobrym wzroku i niepewnej ręce należy korzystać z usług pedicurzystki, przeszkolonej (certyfikat) w zakresie pielęgnacji stopy chorego na cukrzycę. Kosmetolog-podolog zajmuje się, na co dzień, specjalistyczną pielęgnacją stóp, bowiem problemy z niewłaściwą pielęgnacją nasilają i przyśpieszają patologiczne zmiany na stopach. Nie wolno kupować butów, które cisną, zwłaszcza palce. Dla pełnego komfortu powinno się mieć kilka par butów, tak by zmieniać je np., co 2 dni, bo w obuwiu są różne punkty podporu stopy, ich zmiany są więc swoistą gimnastyką. Po zakupie nowych butów, nawet wygodnych, warto początkowo chodzić w nich 2 godziny dziennie. Buty należy oglądać prawie tak często jak stopy. Zwłaszcza ich wnętrze. Sprawdzać, czy nie pomarszczyła się wyściółka i od razu usuwać wszystkie jej nierówności czy załamania. Dobrze sprawdzają się wkładki z wełny, bawełny lub gąbki naturalnej. Nie należy natomiast na własną rękę stosować żadnych wkładek typu podpórki. Przy niedostatecznym obiegu powietrza pojawia się potliwość, łatwiej o uszkodzenia skóry i grzybicę. Z tego względu niewskazane są śniegowce i botki. Latem lepiej unikać sandałów odsłaniających palce, bo łatwo wówczas o ich uszkodzenie. Bardzo ważne są skarpetki, pończochy, rajstopy. Należy je codziennie zmieniać. Powinny być wykonane z surowców naturalnych, bawełny lub wełny. Niedawno pojawiły się skarpetki z dodatkiem włókna bambusowego, a w specjalistycznych sklepach i niektórych aptekach można kupić skarpetki dla cukrzyków. Przy zaburzeniu czucia w stopach, gołymi stopami niestety nie spacerujemy po piasku i nie brodzimy w wodzie, bo można rozciąć nogę i zainfekować powstałą rankę. Przy zimnych stopach najlepiej włożyć na noc wełniane luźne skarpetki. Nie należy ogrzewać stóp poduszką elektryczną czy termoforem. Przy osłabionym czuciu może bowiem dojść do oparzeń. Pęknięcie skóry stopy lub jej małe uszkodzenia, należy przemyć (najlepiej z użyciem dezynfekującego mydła) i wysuszyć. Uszkodzone miejsce trzeba zdezynfekować np. roztworem gencjany i okryć sterylną gazą. Gdy po 2-3 dniach ranka nie chce się goić, konieczny jest kontakt z lekarzem.

Profilaktyka:

• prawidłowe leczenie metaboliczne cukrzycy

• zapobieganie i leczenie miażdżycowego niedokrwienia kończyn dolnych

• zaprzestanie palenia tytoniu, picia alkoholu

• systematyczna kontrola stanu stóp i ich codzienna staranna pielęgnacja

• zwiększenie siły i sprawności stóp poprzez ćwiczenia

• unikanie działania wysokiej temperatury (gorące kąpiele, poduszki elektryczne, termofory, grzejniki)

• unikanie działania żrących środków chemicznych

• przestrzeganie zakazu chodzenia boso

• odbarczanie miejsc zwiększonego ucisku na stopie poprzez noszenie specjalnie dobranego obuwia i stosowanie wkładek ortopedycznych

• regularne wizyty u specjalistów: diabetologa i według wskazań: chirurga naczyniowego, ortopedy, neurologa

• szkolenie chorych w zakresie kontroli stanu stóp oraz w zakresie zaleceń dotyczących stylu życia, wpływających na wyrównanie glikemii.

Stopa cukrzycowa jest konsekwencją zmian patologicznych w obrębie wszystkich tkanek stopy, objawiających się: zniekształceniami, owrzodzeniami, martwicą i zakażeniem. Przyczynami rozwoju zespołu stopy cukrzycowej są: niedokrwienie wynikające z miażdżycy i mikroangiopatii, neuropatia stopy oraz zakażenie. W zależności od głównego czynnika sprawczego zespół stopy cukrzycowej może mieć postać: niedokrwienną, neuropatyczną i mieszaną. Niedokrwienna stopa cukrzycowa rozwija się w wyniku miażdżycy tętnic, zmian stwardnieniowych w drobnych tętniczkach oraz zmian zwyrodnieniowych w naczyniach włosowatych tkanek stopy. Miażdżyca tętnic kończyn u chorych na cukrzycę najczęściej dotyczy naczyń goleni i małych tętnic stopy.

Wczesnymi objawami niedokrwienia nóg są:

• cienka, sucha skóra,

• zanik tkanek miękkich,

• zanik włosów na skórze stopy,

• skłonność do powstawania pęknięć na skórze pięt i innych wyniosłościach stopy,

• słabo wyczuwalne lub niewyczuwalne tętno na tętnicach grzbietowej i piszczelowej tylnej,

• wydłużenie czasu wypełniania żylnego > 20 s,

• zasinienie palców lub całych stóp po opuszczeniu kończyn dolnych,

• bladość stóp po uniesieniu kończyn powyżej poziomu ciała,

• wskaźnik kostka ramię (ABI) <0,8

Objawy stopy cukrzycowej zależnej od neuropatii to:

• utrzymanie dobrego stanu odżywienia tkanek,

• obecność tętna na tętnicach grzbietowych stopy i piszczelowej tylnej,

• zmniejszenie czucia wibracji, temperatury, bólu, zniesienie odruchów ścięgnistych,

• powstawanie palców młoteczkowatych i wysokiego łuku sklepienia stóp,

• modzele w punktach podparcia stóp,

• zniekształcenie stawów typu Charcota,

• opadanie stóp w przypadkach nasilonych,

• nakładanie się na ww. objawy oznak zakażeń, owrzodzeń, zapalenia kości.

Najczęstszą formą jest postać mieszana stopy cukrzycowej. Typowe owrzodzenie w zespole stopy cukrzycowej w porównaniu z owrzodzeniem niedokrwiennym ma ostro zarysowane brzegi, występuje najczęściej w obrębie modzeli, nie jest bolesne, otaczająca je ziarnina jest dość obfita. Moi chorzy, u których stwierdzam neuropatię często znajdują się w stanie psychicznym odpowiadającym depresji. Cierpią na bezsenność, bowiem dolegliwości narastają po położeniu się do łóżka. Depresja u chorych z zespołem stopy cukrzycowej negatywnie wpływa na przestrzeganie zaleceń lekarskich i wymaga leczenia specjalistycznego.

Leczenie:

Leczenie chorych z zespołem stopy cukrzycowej jest trudne i długotrwałe a sukces terapeutyczny jest zwykle niełatwy do osiągnięcia. Wynika to ze złożonej patologii tej choroby. Skuteczne leczenie stopy cukrzycowej ma na celu poprawę stanu miejscowego i opóźnienie postępu zmian chorobowych, rzadziej wyleczenie. Wymaga zaangażowania zespołu współpracujących ze sobą specjalistów: diabetolog, specjalista chirurgii ogólnej i naczyniowej, ortopeda, neurolog, okulista, podiatra, rehabilitant, odpowiednio wyszkolone pielęgniarki. Objawy towarzyszące jak: skurcze, utrata czucia, drętwienie, parzenie stóp można w pewnym stopniu załagodzić lekami: karbamazepina, gabapentyna, kwas alfa-liponowy, pregabalina itp. W mojej praktyce szczególnie pregabalina w połączeniu z inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny przy równoległym wdrożeniu zabiegów usprawniających i odciążających stopy, już po kilku tygodniach daje dobre efekty. Niestety, takie leczenie jest bardzo drogie, trwać musi kilka miesięcy, poza tym obwarowane jest ograniczeniami. Leki tego typu nie leczą przyczynowo, one tylko łagodzą objawy. Tymczasem wielu z Was uważa, że to jest właściwe leczenie przyczynowe a lekarze nie wyrażają stanowiska w tej sprawie. Prawdziwe leczenie musi być kompleksowe, a w nim Wasza postawa i czynne samoleczenie mają znaczenie kluczowe.

Leczenie owrzodzeń:

Priorytetem jest intensywne wyrównanie zaburzeń metabolicznych cukrzycy. Przeciwwskazane jest obciążanie stopy. Opatrunki wspomagające gojenie po oczyszczeniu rany powinny utrzymywać wilgotne środowisko. W leczeniu chirurgicznym owrzodzeń zgorzelinowych konieczne są szerokie nacięcia nacieków i zbiorników ropy, dokładne sączkowanie jam i przestrzeni między strukturami stopy, wycinanie martwiczych tkanek, ciał obcych i zainfekowanego materiału. W przypadku przewlekłych, niegojących się owrzodzeń neuropatycznej stopy cukrzycowej, które nie reagują na standardowo stosowane leczenie rozważa się zastosowanie płytkowego czynnika wzrostu w celu przyspieszenia procesów ziarninowania. W razie istnienia wskazań rozważa się operacje przywracające krążenie w kończynie.

Leczenie zakażeń stopy cukrzycowej:

Zakażenia stóp u chorych na cukrzycę stanowią poważny problem, ponieważ mogą być przyczyną amputacji kończyny. Stopa cukrzycowa wymaga postępowania miejscowego i ogólnego oraz skoordynowanych działań specjalistycznego zespołu leczącego. Głównym czynnikiem decydującym o rozwoju stopy cukrzycowej jest owrzodzenie stopy, które zwykle ma związek z występowaniem neuropatii obwodowej. U chorych z zakażeniami łagodnymi, którzy wcześniej nie otrzymywali antybiotyków, infekcje są zazwyczaj wywołane przez bakterie tzw. Gram-dodatnie. W przypadku poważniejszych zakażeń flora jest zwykle mieszana. Przed rozpoczęciem antybiotykoterapii należy pobrać materiał do badania mikrobiologicznego (posiewy i antybiogram) we wszystkich przypadkach, z wyjątkiem infekcji łagodnych lub, gdy wcześniej nie stosowano żadnego leczenia. Materiał pobiera się z dna rany metodą wyłyżeczkowania, zeskrobywania, lub aspiracji. Zakażenia stopy cukrzycowej powinny być klasyfikowane w zależności od stopnia ciężkości oraz na podstawie cech klinicznych i badań laboratoryjnych. Wybór empiryczny antybiotyków powinien być uzależniony od ciężkości stanu ogólnego i od rodzaju flory bakteryjnej, powodującej najczęściej zakażenia stopy cukrzycowej. Ostateczna terapia powinna być oparta na lekowrażliwości bakterii i klinicznej odpowiedzi na leczenie empiryczne.

Amputacje:

Do oszczędzających mikroamputacji, kwalifikują się zmiany martwicze palców lub sąsiadujących elementów stopy wywołane zaburzeniami w mikrokrążeniu, z zachowanym tętnem na tętnicach grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej. Amputacja palców lub wycięcie kości na poziomie śródstopno-paliczkowym, może przywrócić równomierny rozkład ciężaru na całą powierzchnię podparcia, co ułatwia gojenie owrzodzeń neuropatycznych. Otwarta amputacja na wysokości palców stopy, bądź kostki może stanowić warunek opanowania zakażenia. U chorych, u których zgorzel obejmuje także wyższą część stopy, konieczne bywa wykonanie typowego odjęcia na wysokości poniżej lub powyżej stawu kolanowego.

Do wysokich amputacji kwalifikuje się rozległe, zakażone zmiany martwicze. Ratowanie kończyny za wszelką cenę nie jest korzystne. Prawidłowa i w dobrym czasie podjęta decyzja o odjęciu kończyny na właściwym poziomie umożliwia choremu powrót do domu i rehabilitację.

Dr Zygmunt Trojanowski