ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski

specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii


dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady dietetyka w zakresie chorób cywilizacyjnych

Zapisy nr tel.: 602-395-601

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

ul. Zgierska 2/8, 91-002 Łódź


dr n. med. Zygmunt Trojanowski
specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii

dietetyk - Urszula Sobiecka-Trojanowska
porady w zakresie chorób cywilizacyjnych

PRYWATNY GABINET LEKARSKI

Stopa cukrzycowa

Nogi, a w szczególności stopy, tak jak każda inna część ciała powinny być objęte higieną. Postępowanie higieniczne to: codzienne ich oglądanie (także od strony podeszwowej stóp – lusterko na wysięgniku), mycie, trenowanie, zmiana skarpet, stosowanie zabiegów usprawniających stopy i poprawiających krążenie krwi w nogach.

W znaczeniu potocznym "stopa cukrzycowa" to przede wszystkim owrzodzenia i bardzo trudno gojące się rany, wynikające z niedokrwienia stóp. Wynika to z faktu, że cukrzycy często cierpią na neuropatię (degeneracje nerwów przewodzących czucie do mózgu), wobec czego są mniej wrażliwi na bodźce bólowe w obrębie stóp. Często nie odczuwają jakichkolwiek otarć, nagniotków, modzeli, pęknięć skóry, zaniedbując lub bagatelizując ich obecność narażają się w konsekwencji na amputacje.

W 80-85% można rozwojowi stopy cukrzycowej zapobiec dzięki wczesnemu rozpoznaniu, odpowiedniej edukacji pacjentów, ich rodzin, opiekunów, jak i samych lekarzy. Mimo, że osobom po 40 roku życia zaleca się badanie w kierunku cukrzycy, co 3 lata a osobom z predyspozycjami do choroby (nadwaga, nadciśnienie, cukrzyca w rodzinie), co rok, cukrzyca typu 2 jest nadal zbyt późno wykrywana. Stawiamy diagnozę, gdy cukrzyca trwa już średnio 6 lat nieleczona, a „wysokie cukry” powodują powikłania późne. Populacja cukrzyków w Polsce to 5% społeczeństwa, czyli 2 mln ludzi miedzy 20 a 80 rokiem życia, z których tylko połowa wie o tym, że jest chora. Z tej grupy stopą cukrzycową zagrożonych jest około 400 tysięcy osób. Jej przebieg prowadzi często do amputacji, które kosztują polskie szpitalnictwo ok. 60 mln zł rocznie. 70% wszystkich amputacji wykonywanych rocznie w naszym kraju dotyczą cukrzyków. Polska należy do krajów, które mają najwięcej amputacji kończyn (średnio, co drugi pacjent ze stopą cukrzycową), zatem 14 tysięcy amputacji rocznie. Oznacza to, że z powodu powikłań zespołu stopy cukrzycowej dokonuje się u nas średnio 38 amputacji dziennie, z których co najmniej 30 można by uniknąć. Wczesne rozpoznanie choroby cukrzycowej, energiczne i długotrwałe leczenie z osiągnięciem zamierzonych celów leczniczych, podczas pierwszej wizyty badanie nóg, także Dopplerem przepływowym z pomiarem wskaźnika ramię kostka – to najważniejsze przesłanki do prewencji przed zaistnieniem tego pospolitego powikłania późnego choroby cukrzycowej - stopy cukrzycowej.

W odróżnieniu od innych ran przewlekłych, którym towarzyszy z reguły silny ból, przy zespole stopy cukrzycowej może się on w ogóle nie pojawić, gdyż przy cukrzycy zawodzi przewodnictwo nerwowe co powoduje, że nawet rozkładająca się rana na stopie jest przez chorego niewyczuwalna. Ratunkiem w tym przypadku mogą okazać się nowoczesne opatrunki, zawierające lecznicze substancje. Jest ich już wiele. Wśród nich opatrunki zawierające srebro, które mają istotne znaczenie w miejscowym leczeniu ran zainfekowanych oraz w profilaktyce zakażeń. Najlepiej, aby do takiego stanu nie dochodziło. To jest możliwe pod warunkiem konsekwentnego leczenia cukrzycy i zachowania wyjątkowej dbałości o stopy, która osobom zdrowym może się wydawać przesadna. Gdy pojawi się zaburzenie czucia, konieczne staje się codzienne oglądanie stóp przy bardzo dobrym oświetleniu. Tak, by można było ocenić paznokcie, całą skórę, szczególnie skórę pomiędzy palcami. Stopy należy myć codziennie mydłem pod letnią, bieżącą wodą. Zawsze starannie opłukać, dokładnie osuszyć miękkim ręcznikiem. Nie należy ich długo moczyć. Przy nadmiernej potliwości stóp nie wolno stosować żadnych kremów i preparatów kosmetycznych na własną rękę. Natomiast należy dokładnie przemywać i suszyć stopy. Potem można użyć talku, szczególnie pomiędzy palcami. Gdy skóra stóp jest sucha, należy stosować kremy nawilżające. Nie zaleca się maści zawierających oleje, gdyż mogą doprowadzić do maceracji skóry, zwłaszcza między palcami. Zrogowacenia skóry można przecierać pumeksem. Specjalistyczne narzędzia do usuwania modzeli, nagniotków, wrastających paznokci, nadmiaru zrogowaciałego naskórka, zarezerwowane są dla specjalisty podologa. Ważna jest odpowiednia długość paznokci. Nie powinny wystawać ponad palce, ale też nie należy ich obcinać zbyt krótko. Odcisków i modzeli nie wolno zmiękczać przez moczenie nóg i wycinanie ostrym narzędziem. Nie wolno też przebijać pęcherzy. Przy niezbyt dobrym wzroku i niepewnej ręce należy korzystać z usług pedicurzystki, przeszkolonej (certyfikat) w zakresie pielęgnacji stopy chorego na cukrzycę. Kosmetolog-podolog zajmuje się, na co dzień, specjalistyczną pielęgnacją stóp, bowiem problemy z niewłaściwą pielęgnacją nasilają i przyśpieszają patologiczne zmiany na stopach. Nie wolno kupować butów, które cisną, zwłaszcza palce. Dla pełnego komfortu powinno się mieć kilka par butów, tak by zmieniać je np., co 2 dni, bo w obuwiu są różne punkty podporu stopy, ich zmiany są więc swoistą gimnastyką. Po zakupie nowych butów, nawet wygodnych, warto początkowo chodzić w nich 2 godziny dziennie. Buty należy oglądać prawie tak często jak stopy. Zwłaszcza ich wnętrze. Sprawdzać, czy nie pomarszczyła się wyściółka i od razu usuwać wszystkie jej nierówności czy załamania. Dobrze sprawdzają się wkładki z wełny, bawełny lub gąbki naturalnej. Nie należy natomiast na własną rękę stosować żadnych wkładek typu podpórki. Przy niedostatecznym obiegu powietrza pojawia się potliwość, łatwiej o uszkodzenia skóry i grzybicę. Z tego względu niewskazane są śniegowce i botki. Latem lepiej unikać sandałów odsłaniających palce, bo łatwo wówczas o ich uszkodzenie. Bardzo ważne są skarpetki, pończochy, rajstopy. Należy je codziennie zmieniać. Powinny być wykonane z surowców naturalnych, bawełny lub wełny. Niedawno pojawiły się skarpetki z dodatkiem włókna bambusowego, a w specjalistycznych sklepach i niektórych aptekach można kupić skarpetki dla cukrzyków. Przy zaburzeniu czucia w stopach, gołymi stopami niestety nie spacerujemy po piasku i nie brodzimy w wodzie, bo można rozciąć nogę i zainfekować powstałą rankę. Przy zimnych stopach najlepiej włożyć na noc wełniane luźne skarpetki. Nie należy ogrzewać stóp poduszką elektryczną czy termoforem. Przy osłabionym czuciu może bowiem dojść do oparzeń. Pęknięcie skóry stopy lub jej małe uszkodzenia, należy przemyć (najlepiej z użyciem dezynfekującego mydła) i wysuszyć. Uszkodzone miejsce trzeba zdezynfekować np. roztworem gencjany i okryć sterylną gazą. Gdy po 2-3 dniach ranka nie chce się goić, konieczny jest kontakt z lekarzem.

Profilaktyka:

  • prawidłowe leczenie metaboliczne cukrzycy

  • zapobieganie i leczenie miażdżycowego niedokrwienia kończyn dolnych

  • zaprzestanie palenia tytoniu, picia alkoholu

  • systematyczna kontrola stanu stóp i ich codzienna staranna pielęgnacja

  • zwiększenie siły i sprawności stóp poprzez ćwiczenia

  • unikanie działania wysokiej temperatury (gorące kąpiele, poduszki elektryczne, termofory, grzejniki)

  • unikanie działania żrących środków chemicznych

  • przestrzeganie zakazu chodzenia boso

  • odbarczanie miejsc zwiększonego ucisku na stopie poprzez noszenie specjalnie dobranego obuwia i stosowanie wkładek ortopedycznych

  • regularne wizyty u specjalistów: diabetologa i według wskazań: chirurga naczyniowego, ortopedy, neurologa

  • szkolenie chorych w zakresie kontroli stanu stóp oraz w zakresie zaleceń dotyczących stylu życia, wpływających na wyrównanie glikemii.

Stopa cukrzycowa jest konsekwencją zmian patologicznych w obrębie wszystkich tkanek stopy, objawiających się: zniekształceniami, owrzodzeniami, martwicą i zakażeniem. Przyczynami rozwoju zespołu stopy cukrzycowej są: niedokrwienie wynikające z miażdżycy i mikroangiopatii, neuropatia stopy oraz zakażenie. W zależności od głównego czynnika sprawczego zespół stopy cukrzycowej może mieć postać: niedokrwienną, neuropatyczną i mieszaną. Niedokrwienna stopa cukrzycowa rozwija się w wyniku miażdżycy tętnic, zmian stwardnieniowych w drobnych tętniczkach oraz zmian zwyrodnieniowych w naczyniach włosowatych tkanek stopy. Miażdżyca tętnic kończyn u chorych na cukrzycę najczęściej dotyczy naczyń goleni i małych tętnic stopy.

Wczesnymi objawami niedokrwienia nóg są:

  • cienka, sucha skóra,

  • zanik tkanek miękkich,

  • zanik włosów na skórze stopy,

  • skłonność do powstawania pęknięć na skórze pięt i innych wyniosłościach stopy,

  • słabo wyczuwalne lub niewyczuwalne tętno na tętnicach grzbietowej i piszczelowej tylnej,

  • wydłużenie czasu wypełniania żylnego > 20 s,

  • zasinienie palców lub całych stóp po opuszczeniu kończyn dolnych,

  • bladość stóp po uniesieniu kończyn powyżej poziomu ciała,

  • wskaźnik kostka ramię (ABI) <0,8

 

Objawy stopy cukrzycowej zależnej od neuropatii to:

  • utrzymanie dobrego stanu odżywienia tkanek,

  • obecność tętna na tętnicach grzbietowych stopy i piszczelowej tylnej,

  • zmniejszenie czucia wibracji, temperatury, bólu, zniesienie odruchów ścięgnistych,

  • powstawanie palców młoteczkowatych i wysokiego łuku sklepienia stóp,

  • modzele w punktach podparcia stóp,

  • zniekształcenie stawów typu Charcota,

  • opadanie stóp w przypadkach nasilonych,

  • nakładanie się na ww. objawy oznak zakażeń, owrzodzeń, zapalenia kości.

Najczęstszą formą jest postać mieszana stopy cukrzycowej. Typowe owrzodzenie w zespole stopy cukrzycowej w porównaniu z owrzodzeniem niedokrwiennym ma ostro zarysowane brzegi, występuje najczęściej w obrębie modzeli, nie jest bolesne, otaczająca je ziarnina jest dość obfita. Moi chorzy, u których stwierdzam neuropatię często znajdują się w stanie psychicznym odpowiadającym depresji. Cierpią na bezsenność, bowiem dolegliwości narastają po położeniu się do łóżka. Depresja u chorych z zespołem stopy cukrzycowej negatywnie wpływa na przestrzeganie zaleceń lekarskich i wymaga leczenia specjalistycznego.

 

Leczenie:

Leczenie chorych z zespołem stopy cukrzycowej jest trudne i długotrwałe a sukces terapeutyczny jest zwykle niełatwy do osiągnięcia. Wynika to ze złożonej patologii tej choroby. Skuteczne leczenie stopy cukrzycowej ma na celu poprawę stanu miejscowego i opóźnienie postępu zmian chorobowych, rzadziej wyleczenie. Wymaga zaangażowania zespołu współpracujących ze sobą specjalistów: diabetolog, specjalista chirurgii ogólnej i naczyniowej, ortopeda, neurolog, okulista, podiatra, rehabilitant, odpowiednio wyszkolone pielęgniarki. Objawy towarzyszące jak: skurcze, utrata czucia, drętwienie, parzenie stóp można w pewnym stopniu załagodzić lekami: karbamazepina, gabapentyna, kwas alfa-liponowy, pregabalina itp. W mojej praktyce szczególnie pregabalina w połączeniu z inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny przy równoległym wdrożeniu zabiegów usprawniających i odciążających stopy, już po kilku tygodniach daje dobre efekty. Niestety, takie leczenie jest bardzo drogie, trwać musi kilka miesięcy, poza tym obwarowane jest ograniczeniami. Leki tego typu nie leczą przyczynowo, one tylko łagodzą objawy. Tymczasem wielu z Was uważa, że to jest właściwe leczenie przyczynowe a lekarze nie wyrażają stanowiska w tej sprawie. Prawdziwe leczenie musi być kompleksowe, a w nim Wasza postawa i czynne samoleczenie mają znaczenie kluczowe.

Leczenie owrzodzeń:

Priorytetem jest intensywne wyrównanie zaburzeń metabolicznych cukrzycy. Przeciwwskazane jest obciążanie stopy. Opatrunki wspomagające gojenie po oczyszczeniu rany powinny utrzymywać wilgotne środowisko. W leczeniu chirurgicznym owrzodzeń zgorzelinowych konieczne są szerokie nacięcia nacieków i zbiorników ropy, dokładne sączkowanie jam i przestrzeni między strukturami stopy, wycinanie martwiczych tkanek, ciał obcych i zainfekowanego materiału. W przypadku przewlekłych, niegojących się owrzodzeń neuropatycznej stopy cukrzycowej, które nie reagują na standardowo stosowane leczenie rozważa się zastosowanie płytkowego czynnika wzrostu w celu przyspieszenia procesów ziarninowania. W razie istnienia wskazań rozważa się operacje przywracające krążenie w kończynie.

Leczenie zakażeń stopy cukrzycowej:

Zakażenia stóp u chorych na cukrzycę stanowią poważny problem, ponieważ mogą być przyczyną amputacji kończyny. Stopa cukrzycowa wymaga postępowania miejscowego i ogólnego oraz skoordynowanych działań specjalistycznego zespołu leczącego. Głównym czynnikiem decydującym o rozwoju stopy cukrzycowej jest owrzodzenie stopy, które zwykle ma związek z występowaniem neuropatii obwodowej. U chorych z zakażeniami łagodnymi, którzy wcześniej nie otrzymywali antybiotyków, infekcje są zazwyczaj wywołane przez bakterie tzw. Gram-dodatnie. W przypadku poważniejszych zakażeń flora jest zwykle mieszana. Przed rozpoczęciem antybiotykoterapii należy pobrać materiał do badania mikrobiologicznego (posiewy i antybiogram) we wszystkich przypadkach, z wyjątkiem infekcji łagodnych lub, gdy wcześniej nie stosowano żadnego leczenia. Materiał pobiera się z dna rany metodą wyłyżeczkowania, zeskrobywania, lub aspiracji. Zakażenia stopy cukrzycowej powinny być klasyfikowane w zależności od stopnia ciężkości oraz na podstawie cech klinicznych i badań laboratoryjnych. Wybór empiryczny antybiotyków powinien być uzależniony od ciężkości stanu ogólnego i od rodzaju flory bakteryjnej, powodującej najczęściej zakażenia stopy cukrzycowej. Ostateczna terapia powinna być oparta na lekowrażliwości bakterii i klinicznej odpowiedzi na leczenie empiryczne.

Amputacje:

Do oszczędzających mikroamputacji, kwalifikują się zmiany martwicze palców lub sąsiadujących elementów stopy wywołane zaburzeniami w mikrokrążeniu, z zachowanym tętnem na tętnicach grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej. Amputacja palców lub wycięcie kości na poziomie śródstopno-paliczkowym, może przywrócić równomierny rozkład ciężaru na całą powierzchnię podparcia, co ułatwia gojenie owrzodzeń neuropatycznych. Otwarta amputacja na wysokości palców stopy, bądź kostki może stanowić warunek opanowania zakażenia. U chorych, u których zgorzel obejmuje także wyższą część stopy, konieczne bywa wykonanie typowego odjęcia na wysokości poniżej lub powyżej stawu kolanowego.

Do wysokich amputacji kwalifikuje się rozległe, zakażone zmiany martwicze. Ratowanie kończyny za wszelką cenę nie jest korzystne. Prawidłowa i w dobrym czasie podjęta decyzja o odjęciu kończyny na właściwym poziomie umożliwia choremu powrót do domu i rehabilitację.

 

Dr Zygmunt Trojanowski

Przy wyniku ponad 20 pkt ze względu na wysokie ryzyko cukrzycy zgłoś się do diabetologa w celu weryfikacji.

Nasze pasje i zainteresowania

Nasze biebrzańskie peregrynacje - in memoriam

Bagna i torfowiska Biebrzy, jej fauna i flora unikatowe w skali świata, depozyt natury dla przyszłych pokoleń. Wszechobecna komercja nieproszona i nachalna wciska się zewsząd za sprawą ludzi, którzy posiadając pieniądze uważają, że są koroną stworzenia. Zatem wszystko im wolno i wszystko im się należy. Obca im jest zasada życia, jaką na 300 lat przed Chrystusem wyartykułował Epikur: umiarkowanie uważamy za największe dobro nie dlatego, abyśmy w ogóle mieli poprzestawać na małym, ale dlatego, żebyśmy nauczyli się żyć skromnie w przeświadczeniu, że najlepiej korzystają z dóbr ci, którzy ich najmniej pożądają. Uczmy się cieszyć każdą chwilą, która nie jest bolesna… Chciałoby się rzec: co za czasy, co za ludzie. Czasami nie mogę oprzeć się wrażeniu, że żyjemy w eschatonie.

Więcej…

Listy Pliniusza Młodszego do Kalpurni I w.n.e. (z cyklu oblicza mistrzów)

…Pliniusz zapewnia swoją Kalpurnię. Piszesz, że moja nieobecność niemało Cię dręczy, a jedyną pociechę w tym znajdujesz, że zamiast mnie masz moje zwoje i nieraz nawet kładziesz je na tym miejscu, gdzie ja sam przebywałem. Dobrze mi, że mnie szukasz, miło, że zadowalasz się taką pociechą.

Więcej…

List Gustawa Flauberta do Colet (z cyklu oblicza mistrzów)

…mężczyzna kochający swą praczkę będzie z nią zaznawał rozkoszy, mimo iż będzie wiedział, że jest głupia; ale jeżeli kobieta kocha prostaka, jest to zapoznany geniusz, dusza wybrana itd., tak iż wskutek tej wrodzonej skłonności do zezowania nie widzą one prawdy, gdy ją się spotyka, ani piękna tam, gdzie ono się znajduje.

Więcej…

List Wolfganga Amadeusza Mozarta do Konstancji (z cyklu oblicza mistrzów)

Tymczasem wszystkiego dobrego - korzystaj ze swojego
błazna stołowego, ale myśl o mnie, mów o mnie i kochaj
mnie zawsze tak, jak ja zawsze będę kochał moją
Stanzi-Marini i jej... Stu!... knaller..., paller..., sznip..., sznap...,
sznur..., sznepperl..., snai!

Więcej…

Lili Marleen – szlagier czasu strasznej wojny

Norbert Schultze skomponował muzykę do piosenki „Lili Marleen” w 1938 roku do tekstu Hansa Leipa z 1915 r. Piosenka stała się wielkim przebojem muzycznym w czasie II wojny światowej. Zawdzięczała go nie tylko własnej urodzie, ale i ekspresyjnemu wykonaniu aktorki niemieckiej o obywatelstwie amerykańskim - Marleny Dietrich, występującej dla żołnierzy amerykańskich.

Więcej…

Dietetyka

Nadmiar przeciwutleniaczy może szkodzić

Większość doniesień prasowych podkreśla pozytywne skutki zjadania przeciwutleniaczy. Dzieję się tak, gdy naszym głównym źródłem przeciwutleniaczy jest żywność. Jeżeli jednak przesadzimy z przyjmowaniem przeciwutleniaczy jako suplementów, może to wywołać również negatywne skutki – donoszą naukowcy z Kansas State University. Badacze sprawdzali możliwość poprawienia metabolizmu mięśni szkieletowych, poprzez wykorzystanie przeciwutleniaczy. Paradoksalnie okazało się, że zbyt duża dawka przeciwutleniaczy daje efekt odwrotny. Przeciwutleniacze usuwając ze środowiska nadtlenek wodoru, który co prawda jest silnym utleniaczem, ale z drugiej strony wspomaga rozszerzanie się małych naczyń krwionośnych.

Więcej…

Jeszcze raz o żywieniu z epoki paleolitu

Bardzo interesującym zjawiskiem jest rozwój ruchu paleo, którego zwolennicy odrzucają oficjalny paradygmat medyczno-żywieniowy i jego narzędzia badawcze, jako błędne z antropologicznego i ewolucyjnego punktu widzenia.

Więcej…

Zdrowe odżywianie – krytycznie

Zalecenia dotyczące tzw. „zdrowego odżywiania” wyrządziły ludziom wiele złego, a współczesna nauka o żywieniu stwarza jedynie pozory naukowości. Historia zmagań konkurencyjnych paradygmatów: hipotezy węglowodanowej i hipotezy tłuszczowo-cholesterolowej w leczeniu chorób cywilizacyjnych jest pouczająca. Ta pierwsza wywiedziona z badań nad otyłością, koncentrowała się nad szkodliwą rolą węglowodanów, których nadmiar w diecie powoduje problemy z przemianą materii i w rezultacie otyłość i cukrzycę typu 2 – oraz przyczynia się do wielu schorzeń cywilizacyjnych. Hipoteza tłuszczowo-cholesterolowa jest jej zaprzeczeniem. Wywiedziona z poszukiwań przyczyn choroby wieńcową za problemy zdrowotne obwinia tłuszcze, szczególnie tłuszcze nasycone. To one mają wywoływać choroby serca, bo podnoszą poziom „złego” cholesterolu oraz powodują otyłość (teoria bilansu energetycznego).

Więcej…

Dieta śródziemnomorska- niekończąca się opowieść

Podstawą diety są produkty roślinne: zboża, warzywa, owoce, rośliny strączkowe, orzechy, nasiona, oliwa, zioła i przyprawy. Powinno się je jadać codziennie, praktycznie w każdym posiłku. Mieszkańcy wiejskich obszarów Krety w latach 50–tych byli ubodzy, tanie i łatwo dostępne produkty roślinne stanowiły podstawę ich pożywienia (jedli z upodobaniem nawet dziko rosnącą zieleninę w potrawie o nazwie horta). Zwyczaje żywieniowe zrodzone z biedy zapewniły Grekom długie i zdrowe życie.  Dzisiaj wszystko się zmieniło. Cywilizacja globalna zrównała wszystkich, także pod względem preferencji podniebiennych.

Więcej…

Czy pijemy wystarczającą objętość wody dla zachowania zdrowia?

Picie wody zapobiega odwodnieniu, usprawnia pracę jelit, uśmierza ból, pomaga zwalczyć nadmierny apetyt, nawilża skórę, zapobiega wysuszeniu śluzówek, pozwala lepiej kontrolować cukrzycę. Statystyczny Polak w ciągu dnia wypija 1,5 litra płynów a 6 mln z nas pije jeszcze mniej - 1,20 litra. Rekomendowaną objętość płynów (1,6 litra dziennie dla kobiet i 2 litry dla mężczyzn) pije jedynie 40 %Polek i 22 % Polaków. 43 % wypijanych przez statystycznego Polaka w ciągu dnia płynów stanowią napoje gorące z dodatkiem cukru. Woda stanowi zaledwie 28 % przyjmowanych płynów a zalecane jest, aby było to 60-80 %.

Więcej…

Licznik odwiedzin

360791
dzisiajdzisiaj201
wczorajwczoraj440
w tym tygodniuw tym tygodniu1833
w tym miesiącuw tym miesiącu6947